管狀胃經胸骨后與食管床不同上提路徑對食管癌患者手術并發癥的影響

張宇峰

[摘要] 目的 分析胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術中管狀胃經胸骨后與食管床不同上提路徑對食管癌患者手術并發癥的影響。方法 按照胸腹腔鏡食管癌切除、胃頸部吻合術中不同上提路徑將85例確診食管癌患者分為食管床組42例和胸骨后組43例，術后觀察兩組患者的手術指標和并發癥發生情況。結果 兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、吻合口瘺、吻合口狹窄、呼吸衰竭、心律失常和其他并發癥發生率比較，P>0.05；胸骨后組胃管留置時間、胃液引流總量、肺部感染和胸腔感染發生率明顯低于食管床組，P<0.01或P<0.05。結論 胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術中管狀胃經胸骨后上提路徑治療食管癌效果確切，能夠減少胃管留置時間和胃液引流總量，降低術后肺部感染和胸腔感染的發生率。

[關鍵詞] 管狀胃；胸腹腔鏡；食管癌切除術；食管胃頸部吻合術；手術并發癥

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0128-03

隨著微創醫學理念認識的不斷深入和胸腹腔鏡技術的不斷發展，采用胸腹腔鏡微創食管癌切除術已經成為食管癌患者手術的首選觀念和術式，而食管胃頸部吻合術中消化道重建方式對預后的影響尚存爭議，尤其在手術并發癥方面多持有不同意見[1]。本文旨在分析胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術中管狀胃經胸骨后與食管床不同上提路徑對食管癌患者手術并發癥的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

資料來源于鶴壁市人民醫院胸心外科2009年5月～2014年5月期間85例食管癌住院患者，術前經胃鏡活檢、胸腹部CT和上消化道鋇餐造影等檢查確診，符合高宗人等主編[2]《食管癌》中關于食管癌的診斷標準，排除癌遠處轉移、嚴重心肝腎功能異常無法耐受手術、無法判定療效等患者，根據胸腹腔鏡食管癌切除、胃頸部吻合術中不同上提路徑分為食管床組42例和胸骨后組43例，兩組患者在性別、年齡、進食情況、腫瘤位置、病理類型和臨床分期等方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性， 見表1。

1.2手術方法

入院后，所有患者完善胃鏡活檢、心電圖、肺功能、胸腹部CT和上消化道鋇餐造影等檢查以明確診斷和全面評估病情，雙腔氣管插管完成后行靜脈復合麻醉，采用胸腔鏡經右胸、腹腔鏡和左頸部三切口開展食管胃頸部吻合術。

1.2.1胸腔鏡手術 所有患者取90°左側臥位體位，在腋前線偏后第7肋間隙作為胸腔鏡觀察孔，在肩胛下線偏前第7肋間隙作為第一主操作孔，在肩胛下線偏前第5肋間隙作為第二主操作孔，在腋前線第4肋間隙作為副操作孔。施術者通過操作孔探查可切除腫瘤組織后，先清掃上縱隔病變淋巴結，常規游離奇靜脈后使用帶鎖扣的塑料夾夾閉，使用超聲刀切斷，將食管游離到胸廓入口位置，向下到膈肌食管裂孔，常規清掃下肺靜脈旁和食管床等多處淋巴結。

1.2.2腹腔鏡手術 患者取頭高腳低平臥位，選擇臍下位置做1.0 cm切口，常規人工氣腹置入腹腔鏡，主操作孔選擇在右鎖骨中線臍旁，在左鎖骨中線臍旁和鎖骨中線右肋弓下作為協助操作孔，選擇腹正中劍突下3.0 cm作為輔助操作孔，入腹探查腹腔粘連和有無轉移后，使用超聲刀分離胃大彎側網膜組織，將胃結腸韌帶、胃網膜左動脈、賁門周圍血管和胃短動脈分別切段后打開小網膜囊，然后將肝胃韌帶切段和保留胃右血管，向左上方將胃提起并充分顯露胃左血管，使用帶鎖扣的塑料夾夾閉后切段，打開食管膈肌裂孔位置胸腹膜以達到游離胃的目的。

1.2.3消化道重建術 在左胸鎖乳突肌前緣做切口，游離并切斷頸段食管，在腹部正中線做切口，切口長度約4.0 cm，從切口將胃和食管殘端拉出，以胃底最高點距離胃小彎側1.5 cm位置為起點，然后在平行于胃大彎至幽門上2.5 cm位置做直徑約5.0 cm細管狀胃。胸骨后組常規分離胸骨后隧道完成后，施術者將胸廓上口擴大，然后將管狀胃送到左側頸部位置。食管床組切斷頸段食管后，在近心端位置縫制牽引管，從腹部切口將牽引管和食管拉出，同胸骨后組制作管狀胃，然后使用牽引管從食管床將管狀胃拉倒左側頸部以完成手術。所有患者采用機械吻合術或手工吻合術[3]。

1.3觀察指標

（1）手術指標：觀察兩組患者手術時間、術中出血量、胃管留置時間、胃液引流量和住院時間；（2）手術并發癥：記錄術后吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常和胸腔感染等并發癥發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS19.0分析相關數據，計數資料采用%表示，組間比較采用χ2校驗，年齡和手術指標等計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t校驗，當單元格期望值小于5時，采用fisher精確校驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1手術指標

兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），但胸骨后組胃管留置時間和胃液引流總量明顯低于食管床組，差異具有顯著性統計學意義（P<0.01）。兩組患者手術指標比較，見表2。

2.2手術并發癥

兩組術后吻合口瘺、吻合口狹窄、呼吸衰竭、心律失常和其他并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但胸骨后組肺部感染和胸腔感染發生率明顯低于食管床組，差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者手術并發癥發生情況比較，見表3。

3討論

隨著胸腔鏡和腹腔鏡技術的不斷更新，胸腹腔鏡下行食管癌切除術的適應證也逐步拓寬，不僅能夠切除食管癌早期病變，且對部分晚期食管癌患者也可開展手術[4]，而對于腫瘤組織侵犯氣管、支氣管或心包等侵犯明顯的患者，多數學者認為不適合胸腹腔鏡開展手術[5]。胸腹腔鏡對機體組織創傷較小，且腔鏡的放大效果能夠擴大術野，與傳統開腹手術比較視野更清晰，在徹底清掃淋巴結和處理粘連淋巴結等方面具有積極的作用。endprint

食管癌切除術中采用經胸骨后或食管床路徑的手術效果一直是臨床研究的課題之一[6]，部分學者認為經食管床路徑具有吻合距離短和操作便捷等優勢[7]，且無需分離間隙即可完成手術，術中出血風險小，術后吻合口瘺或吻合口狹窄等并發癥發生率低[8]。筆者認為食管癌切除術中分離胸骨后間隙操作難度較低，術中將胃上提并不增加手術時間，在分離胸骨后間隙時，施術者只要仔細操作則能夠降低術中出血量，且術后采用藥物放療也不影響重建的消化道[9]，與本研究中兩組患者手術時間、術中出血量和住院時間比較差異無統計學意義的結果基本一致，但胸骨后組胃管留置時間和胃液引流總量明顯低于食管床組，可能與胸骨和心包能夠對管狀胃持續加壓，能夠減少或降低胃十二指腸反流，管狀胃胸廓上口與腹腔存在一定角度能夠減少胃液反流和引流等關系密切。

吻合口瘺、吻合口狹窄、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常和胸腔感染是食管癌切除術后常見的并發癥[10]。吻合口瘺、吻合口狹窄與吻合口張力和血運功能關系密切。胸骨后與食管床比較路徑相對較差，吻合口張力較大，且氧供和血運相對食管床路徑較差，本研究顯示胸骨后組稍微高于食管床組，可能與胸骨前縱隔內胃體受壓和沖擊吻合口關系密切[11]；組間吻合口瘺、吻合口狹窄發生率比較差異無統計學意義，可能與術中兩組均制作管狀胃以增加殘胃長度，胸廓上口受壓后，處于低張狀態的殘胃能夠保證血管正常的功能，正常的氧供能夠降低吻合口瘺和吻合口狹窄的發生率。兩組患者呼吸衰竭和心律失常發生率均較低，且組間比較差異無統計學意義，與手術本身刺激機體激發應激反應有關。

肺部感染和胸腔感染是食管癌切除術后常見的并發癥，也是影響降低手術效果和延長住院時間的主要原因。多數食管癌患者年齡較大，機體免疫抵抗能力較低，且伴有不同程度的慢支肺氣腫等基礎疾病，對于食管切除和消化道重建術等重大創傷性手術，多數患者耐受性較低，術后肺功能等重要器官功能恢復緩慢，尤其是肺功能更為明顯。胸腔鏡手術具有切口小和創傷小等優勢，在保留胸廓完整性方面具有重要意義，但術后早期胸腔胃擴張能夠減少胸腔容積，肺膨脹功能受到影響[12]；術側減弱的膈肌功能限制了左肺擴張和呼吸功能的恢復；胸膜粘連和胸腔引流管等因素誘發肺部功能障礙；受擠壓和挫傷的肺門容易引起肺泡膜水腫和肺泡表面活性物質減少；氣管插管能夠損傷呼吸道而加重氣管痙攣，從而影響正常的肺通氣功能。因此，肺功能減弱是引起肺部感染和胸腔感染的主要因素，與食管床組比較，胸骨后常規分離胸骨后隧道完成后，施術者將胸廓上口擴大，然后將管狀胃送到左側頸部位置，能夠最大程度維持胸腔體積和肺部功能[13]，在降低肺部感染和胸腔感染發生率方面具有重要的意義，與本研究中胸骨后組肺部感染和胸腔感染發生率明顯低于食管床組的結果基本一致。

綜上所述，胸腹腔鏡食管胃頸部吻合術中管狀胃經胸骨后上提路徑治療食管癌效果確切，能夠減少胃管留置時間和胃液引流總量，降低術后肺部感染和胸腔感染的發生率，在提高術后生活質量和延長生存期等方面具有非常重要的意義，值得臨床采用大樣本和長期隨訪對手術效果進行驗證。

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（收稿日期：2014-06-16）endprint