重癥醫學科患者急性腎損傷的發病率及危險因素的分析

寧耀貴 余劍華 陳金龍 盧桂陽 徐顥 張民偉

(廈門大學附屬第一醫院重癥醫學科，福建廈門 361000)

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是一種較為常見的臨床綜合征。迄今為止，對AKI的定義頗多［1］，對其診斷和分級標準尚有爭議。本研究回顧分析了近年來我院重癥監護病房(intensive care unit，ICU)患者中AKI的發病情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2012年12月在廈門大學附屬第一醫院ICU就診的患者1443例。其中，AKI患者的實驗室指標、尿量、腎損傷的基礎疾病、性別、年齡、住ICU時間、少尿、腎替代治療、治療情況、預后及病死的危險因素等均獲檢或觀察。既往存在慢性腎疾病者除外。

1.2 診斷標準 KDIGO-AKI定義［2］為符合以下任一項者:48 h內血肌酐(SCr)增高≥ 0.3 mg/dL(26.5 μmol/L);或 SCr比基線值增高 1.5 倍，且其發生在之前的7 d內;或尿量＜0.5 mL/(kg·h)，持續6 h。

膿毒癥性 AKI的診斷標準［3-4］:首先符合AKI的診斷標準;其次符合急性炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的診斷標準:1)體溫＞38℃或＜36℃;2)心率＞90次/min;3)呼吸頻率 ＞20次/min或動脈血 PaCO2＜32 mmHg;4)白細胞＞12×109/L或幼稚細胞＞10%。符合SIRS的任意兩條并有感染的證據即可診斷為膿毒癥性AKI。

1.3 治療方法 積極去除原發病因或加重因素，維持內環境穩定，并進行對癥治療。

1.4 預后評價標準 治愈:脫離腎替代治療，癥狀、體征消失，腎功能恢復正常，尿量＞30 mL/h;好轉:癥狀、體征好轉，腎功能指標未完全恢復，或降至發生AKI之前水平;無效:治療前后患者病情無變化、惡化、病死或自動出院。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。對影響預后的相關因素進行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的一般資料 1443例ICU患者中，符合2012年KDIGO-AKI診斷標準［1］的患者共98例(6.7%)，其中男性64例，女性35例;年齡18～89歲，平均年齡(52.35±19.80)歲，年齡 ＜40歲30 例，41～65歲 36例，＞65歲 32例;按 2012年 AKI的KDIGO-AKI分期，AKI 1期48例，AKI 2期22例，AKI 3期29例;基礎 SCr值(276.77 ±147.53)μmol/L，平均住 ICU 時間(13.77 ±11.5)d，平均住院時間(24.22±17.59)d。98例患者中，病死32例(32.65%)，需腎替代治療50 例(51.02%)。

2.2 病因分期及構成 見表1。

2.3 AKI患者住ICU時間和住院時間 膿毒癥性AKI患者住ICU時間和住院時間均較非膿毒癥性AKI患者長，且行腎替代治療比率較高，見表2。

2.4 預后分析 以患者出院時的狀態分為生存(包括治愈和轉為慢性);病死(包括醫院內死亡)或放棄治療出院，其中生存67例，病死34例，病死率34.69%。按年齡分為青年(18～40歲)、中年(41～65歲)、老年(65歲以上)，其中，青年AKI 30例，病死率16.67%;中年 AKI 36例，病死率25%;老年AKI 32例，病死率53.12%。按KDIGO分期，1期、2期、3期的病死率分別為 19.14%、40.74% 和 58.33%，AKI分期越高，病死率越高(χ2=11.10，P=0.04)。Logistc回歸分析發現，老年、少尿、休克、酸中毒、AKI 3期、升壓藥物、感染和需腎替代治療都是影響預后的不良因素，見表3。

表1 98例AKI患者病因構成 (n，%)

表2 膿毒癥性與非膿毒癥性AKI患者的資料比較

表3 影響AKI預后的相關因素Logistic回歸分析

3 討 論

了解AKI的發病率、病因、預后及流行病學對其臨床治療具有重要意義。目前，AKI在ICU的發生率報道不一，Hoste等［5］在一項前瞻性調查研究中發現，5383例住 ICU患者中 AKI的發生率為67%;而另有研究［6-8］顯示，ICU患者AKI的發生率最低為2%，總體發生率為2%～67%。這可能與各研究的設計、診斷標準、病種、ICU規模、樣本量不同等因素有關。我院ICU收治患者AKI的發生率為6.7%，本研究中AKI的發生率偏低可能與我院存在兒科ICU、心臟外科專科ICU、神經外科?？艻CU等有關。

膿毒癥為ICU中AKI的主要病因，膿毒癥性的AKI比例為 28% ～47.5%［9-11］，本研究結果類似。本研究中膿毒癥性AKI患者的主要感染部位為腹腔、肺部及血流感染。感染導致AKI發生的可能機制除了血流動力學變化外，炎性介質如IL-1、IL-6、TNF-a和活性氧等可導致腎小球系膜細胞、腎血管內皮細胞、腎小管細胞腎害，膿毒癥凝血機制異常，血管內皮細胞損害，內源性凝血途徑激活致微血栓形成，使腎小球血流量減少，濾過屏障損壞，內毒素血癥致腎組織細胞凋亡等［12］。

研究［6-8］報告，AKI的病死率為28% ～69%。Ostermann等［8］發現，ICU 患者 AKI的 RIFLE 分層中，危險、損傷、衰竭的AKI患者的病死率分別為20.9%、45.6%、56.8%。本研究結果顯示，AKI的病死率為 32.65%，與 Fonseca Ruiz等［13］的報告相近。本研究中，按 KDIGO-AKI的分期標準，1、2、3期的病死率分別為 19.14%、33.33%、58.33%，表明腎損傷的程度越重、病死率越高;青年、中年、老年的病死率分別為16.67%、27.78%和53.13%，提示隨著年齡的增長，病死率呈線性升高趨勢，可能與高齡患者腎功能儲備下降，基礎疾病多，老年人體質差，免疫力低下，易發感染等有關。

多種因素與ICU患者AKI預后相關，本研究中Logistic回歸分析顯示，老年、少尿、休克、酸中毒、AKI 3期、升壓藥物、感染和需腎替代治療均是ICU中AKI患者預后不良的危險因素。AKI 2期與ICU病死率的OR值為2.1(P=0.175)，而 AKI 3期的OR 值為 5.91(P=0.001)，結果顯示，AKI分期越高，其病死風險越高，這與Fonseca等［13］的研究結果相似。根據KDIGO-AKI分期標準，AKI 3期是ICU病死的獨立危險因素。

綜上所述，ICU患者發生AKI的高危因素多，其中膿毒癥和低血容量是主要原因;ICU中AKI的發生會增加患者的病死風險，加強對危險因素及腎功能的監測，及早期診斷和干預AKI對降低ICU患者的病死率、改善預后具有重要的意義。

［1］Kellum JA，Levin N，Bouman C，et al.Developing a consensus classification system for acute renal failure［J］.Curr Opin Crit Care，2002，8(6):509-514.

［2］Ad-hoc working group of E，Fliser D，Laville M，et al.A European Renal Best Practice(ERBP)position statement on the Kidney Disease Improving Global Outcomes(KDIGO)clinical practice guidelines on acute kidney injury:part 1:definitions，conservative management and contrast-induced nephropathy［J］.Nephrol Dial Transplant，2012，27(12):4263-4272.

［3］Gomez H，Ince C，De Backer D，et al.A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury:inflammation，microcirculatory dysfunction，bioenergetics，and the tubular cell adaptation to injury［J］.Shock，2014，41(1):3-11.

［4］Schrier RW，Wang W.Acute renal failure and sepsis［J］.N Engl J Med，2004，351(2):159-169.

［5］Hoste EA，Clermont G，Kersten A，et al.RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients:a cohort analysis［J］.Crit Care，2006，10(3):R73.

［6］Mehta RL，Pascual MT，Soroko S，et al.Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit:the PICARD experience［J］.Kidney Int，2004，66(4):1613-1621.

［7］Uchino S，Kellum JA，Bellomo R，et al.Acute renal failure in critically ill patients:a multinational，multicenter study［J］.JAMA，2005，294(7):813-818.

［8］Ostermann M，Chang RW.Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE［J］.Crit Care Med，2007，35(8):1837-1843.

［9］Bagshaw SM，Uchino S，Bellomo R，et al.Septic acute kidney injury in critically ill patients:clinical characteristics and outcomes［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2007，2(3):431-439.

［10］Neveu H，Kleinknecht D，Brivet F，et al.Prognostic factors in acute renal failure due to sepsis.Results of a prospective multicentre study.The French Study Group on Acute Renal Failure［J］.Nephrol Dial Transplant，1996，11(2):293-299.

［11］Mehta RL，Bouchard J，Soroko SB，et al.Sepsis as a cause and consequence of acute kidney injury:Program to Improve Care in Acute Renal Disease［J］.Intensive Care Med，2011，37(2):241-248.

［12］Regueira T，Andresen M，Mercado M，et al.Physiopathology of acute renal failure during sepsis［J］.Med Intensiva，2011，35(7):424-432.

［13］Fonseca Ruiz NJ，Castro DP，Guerra AM，et al.Renal injury study in critical ill patients in accordance with the new definition given by the Acute Kidney Injury Network［J］.J Crit Care，2011，26(2):206-212.