41例青春期子宮內膜異位癥診療分析

趙路陽，胡凌云，黃 柯，李立安，范文生，阮桐磊，龍鳳霞，孟元光解放軍總醫院 婦產科，北京 100853

41例青春期子宮內膜異位癥診療分析

趙路陽，胡凌云，黃 柯，李立安，范文生，阮桐磊，龍鳳霞，孟元光解放軍總醫院 婦產科，北京 100853

目的探討青春期子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)的臨床特征、診斷、治療及預后。方法 回顧性分析2008 -2012年本院收治的41例青春期EMs患者臨床資料并進行隨訪。結果19.5%的患者伴有生殖道畸形，與無畸形組相比，確診年齡距初潮年齡的平均間隔時間較短(P＜0.01)，分期早(P＜0.05)。41例患者行腹腔鏡下或開腹卵巢囊腫剝除術及病灶清除術，部分行生殖道畸形矯正手術，術后25例患者接受促性腺激素釋放激素激動劑輔助治療。36例獲得隨訪病例中，接受藥物輔助治療組患者復發率顯著低于單純手術組(P＜0.05)。結論青春期子宮內膜異位癥患者臨床癥狀主要表現為痛經、慢性盆腔痛及急性腹痛；合并生殖道畸形患者確診年齡較小、術中分期較早時，手術是其主要治療方法，術后使用藥物輔助治療可有效避免復發。

子宮內膜異位癥；青春期；手術

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)是指具有生長功能的子宮內膜組織種植在宮腔以外組織器官的疾病。青春期EMs是引起青少年女性慢性腹痛和痛經的常見病因之一，近年來發病率呈上升趨勢，病因尚未明確，早期診斷困難，治療方案不統一，遠期療效不確切。本文回顧總結了我院青春期EMs患者的臨床資料并進行隨訪，現報道如下[1]。

資料和方法

1 資料 2008年1月- 2012年12月，本院行手術治療并經術后病理確診為EMs的患者共880例，其中青少年患者(年齡≤20歲)41例(4.6%)。

2 方法 回顧性分析患者的確診年齡、臨床癥狀、診治經過、術后隨訪等資料。

3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行分析，計量資料用表示，經檢驗符合正態分布，采用兩組獨立樣本t檢驗；計數資料率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

結 果

1 一般資料 41例青春期EMs患者平均確診年齡(18.7±1.9)歲，平均月經初潮年齡(12.9±1.3)歲，確診距離初潮平均間隔時間(5.4±2.7)年。8例(19.5%)伴有生殖道畸形，其中陰道發育畸形5例(陰道斜隔、橫膈3例，陰道下段閉鎖2例)，子宮畸形3例(雙角、單角、殘角子宮各1例)；畸形組確診年齡為(15.8±2.8)歲，距初潮間隔時間為(2.2±2.1)年，小于無生殖道畸形組(P＜0.01)。41例中病灶侵犯卵巢34例(82.9%)、子宮直腸陷窩16例(39.0%)、宮骶韌帶15例(36.6%)、輸卵管4例(9.8%)、子宮表面2例(4.9%)、腹膜1例(2.4%)、結腸1例(2.4%)，其中16例合并多器官受累。在合并生殖道畸形組中，病灶侵犯卵巢8例(100%)，子宮直腸窩0例，宮骶韌帶0例，術中按1985年r-AFS評分進行分期。合并生殖道畸形組分期早，程度輕(P＜0.01)，且子宮直腸陷窩和宮骶韌帶病變的發生率均低于無生殖道畸形組(P＜0.05)。見表1。

2 臨床癥狀 41例常見臨床表現：痛經31例(75.6%)，慢性盆腔痛15例(36.6%)，急性腹痛14例(34.1%)；除此之外，月經不調7例(17.1%)，消化道癥狀3例(7.3%)，性交痛1例(2.4%)。

3 輔助檢查 17例患者行血清CA125檢測，13例(76.4%)升高，平均(102.9±35.1) U/ml；40例行超聲檢查，33例提示盆腔包塊(82.5%)，31例考慮子宮內膜異位囊腫；1例超聲檢查陰性，經MRI診斷為子宮內膜異位癥，與病理診斷相符，術前診斷準確率78.0%。

4 治療 本研究中所有患者均行手術治療，且術前未行任何治療，34例行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術，其中15例加行病灶電凝術，7例行開腹病灶剔除術及生殖道畸形矯正手術。術后25例(60.9%)接受促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)輔助治療3 ～ 6個療程，3例因年齡較小，3個療程后給予激素反加療法。36例獲得隨訪，隨訪時間10 ～52個月，術后經藥物輔助治療組患者復發率為21.7%，明顯低于單純手術組(P＜0.05)。見表2。

討 論

關于青春期EMs報道較為少見，迄今為止，國外最小發病年齡為8歲，國內11歲，且多為個案報道，系統研究甚少，因此發病率尚不清楚[1-2]。本研究中患者最小年齡13歲，平均年齡(18.7±1.9)歲，在同期患者中發病率約為4.6%，與文獻報道相符[3]。

目前EMs病因尚未明確，仍以Dovey和Sanfilippo[4]提出的“經血逆流學說”占主導地位，而女性生殖道梗阻性畸形可加重經血逆流，恰好驗證這一理論。Tandoi等[5]報道，11% ～ 40%的青春期EMs患者合并生殖道畸形，在本組中，合并生殖道畸形發生率為19.5%，提示生殖道畸形可能是引起青春期子宮內膜異位癥的主要原因之一。

EMs的臨床表現在青春期與育齡期患者略有差別，育齡期婦女以進行性痛經和不孕為主，青春期則以慢性盆腔痛和痛經為主，可同時出現消化道癥狀及月經不調等[5]。本組患者痛經31例(75.6%)，慢性盆腔痛15例(36.6%)，急性腹痛14例(34.1%)；除此之外，月經不調7例(17.1%)，消化道癥狀3例(7.3%)。Matalliotakis等[6]報道，青春期EMsⅠ、Ⅱ期患者占46%，在本研究中，Ⅰ、Ⅱ期患者僅占23.5%，與文獻報道有所不同，分析原因：1)臨床早期診斷困難：本病早期常無明顯臨床癥狀，年輕、未婚患者采用一般檢查手段較難明確診斷，而無生殖道畸形者較少考慮EMs；2)國內外手術指征存在差異：根據2005年美國婦產科協會頒布的青春期子宮內膜癥治療指南，對青春期痛經口服藥物治療無效的患者應行腹腔鏡探查術；而我國多數學者則認為確定了盆腔包塊或卵巢囊腫才具有手術指征，患者及家屬在未發現上述表現時難以接受有創的探查術[7]。此外，國外文獻報道青春期子宮內膜異位患者卵巢內膜異位囊腫少見，僅占2.6% ～ 21%，而在本研究中不論患者是否伴有生殖道畸形，病變均較易累及卵巢(分別為100%和78.8%)，經血逆流首先侵犯的器官是卵巢，因此卵巢子宮內膜異位癥的發病率較高，但不能解釋此差異的原因，有待進一步積累更多的臨床資料后再行分析討論[8-10]。

表1 兩組青春期EMs患者一般資料Tab. 1 General data about pubescent endometriosis patients

表2 36例青春期子宮內膜異位癥隨訪資料Tab. 2 Follow-up data about 36 pubescent endometriosis patients

婦科檢查及肛門檢查對診斷該病有重要意義，典型表現為輕到中度觸痛，部分患者可捫及觸痛結節[11]。因多數青少年患者就診時尚無性生活史，且不愿進行肛門檢查，因此容易遺漏位于宮骶韌帶處病灶。Seracchioli等[12]認為血清CA125可成為臨床上輔助診斷及監測療效的指標，本研究中17例行CA125檢測，13例輕度升高，術前有協助診斷價值，但缺乏治療后數據，故該指標與治療效果及預后的關系有待進一步觀察。因超聲檢查簡單、安全、可靠，對卵巢子宮內膜異位囊腫檢出率較高，可作為首選輔助檢查。本研究中，超聲術前診斷率達77.5%，充分顯示出超聲在異位囊腫診斷中的優勢。對于超聲難以分辨的病例，盆腔CT、MRI有重要的鑒別診斷價值，可酌情選用，本研究1例超聲檢查陰性，經盆腔MRI檢查后診斷為子宮內膜異位癥[13]。

青春期EMs的治療缺乏規范，目前主要借鑒成人治療的經驗，故需探索相對安全的治療方案，原則是在保留生育功能的基礎上消除病灶、解除或減輕癥狀、阻止疾病進展并減少復發[14]。目前以手術治療為主，輔以藥物治療。腹腔鏡不僅可以進行診斷，同時可達到治療目的，且創傷小、術后并發癥少，已為大多數患者所接受，但在合并生殖道畸形患者中，手術相對復雜，需同時糾正畸形，有時需采用開腹手術，因此應針對患者病情定制個性化的診治方案。

術后輔助用藥可阻止病情發展，緩解疼痛，減少復發。GnRH-a是目前公認的一線用藥，其主要不良反應是引起骨質丟失，對尚未達到骨密度峰值的青春期患者應慎用，以免影響骨質沉積，應同時采用結合雌激素和甲羥孕酮等藥物的反加療法[15]。本研究中25例接受GnRH-a治療3 ～ 6個療程，其中3例因年齡較小予以反加療法，獲得隨訪23例，均無明顯藥物不良反應，其中僅有5例復發，復發率21.7%，與單純手術組相比差異有統計學意義，雖然本組統計例數較少，但仍可初步認為手術聯合藥物治療是青春期EMs的有效、合理的治療方案。

綜上所述，青春期EMs臨床特點以痛經或慢性盆腔疼痛為主，診斷時應首先進行盆腔檢查，特別是年齡較小的患者應注意是否合并生殖道畸形或盆腔包塊。血清CA125檢測及超聲檢查可提高確診率，對于超聲未檢測出且存在明顯自覺癥狀時，可選用CT和核磁檢查，必要時行診斷性腹腔鏡檢查。治療方法主要采用腹腔鏡手術切除病灶，術后輔以藥物治療預防復發，同時注意保護患者生育功能。

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11 楊佳欣， 沈鏗， 冷金花， 等. 青少年子宮內膜異位癥六例臨床分析［J］. 中華婦產科雜志， 2001， 36（12）： 721-722.

12 Seracchioli R， Mabrouk M， Manuzzi L， et al. Post-operative use of oral contraceptive pills for prevention of anatomical relapse or symptom-recurrence after conservative surgery for endometriosis［J］.Hum Reprod， 2009， 24（11）： 2729-2735.

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Diagnosis and treatment of pubescent endometriosis: A report of 41 cases

ZHAO Lu-yang, HU Ling-yun, HUANG Ke, LI Li-an, FAN Wen-sheng, RUAN Tong-lei, LONG Feng-xia, MENG Yuan-guang Department of Obstetrics and Gynecology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
Corresponding author: MENG Yuan-guang. Email: meng6512@vip.sina.com

ObjectiveTo study the clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of pubescent endometriosis patients.Methods Clinical data about 41 pubescent endometriosis patients admitted to our hospital from 2008 to 2012 were retrospectively analyzed. Results Of the 41 pubescent endometriosis patients, 19.5% were complicated with genital tract malformation.The average time between the diagnosis of pubescent endometriosis and menophania was shorter and the r-AFS staging was earlier in the patients genital tract malformation than in those without genital tract malformation (P＜0.01, P＜0.05). Of the 41 patients who underwent laparoscopic ovarian cystectomy and lesion excision or orthomorphia surgery, 25 received gonadotropin-releasing hormone agonist therapy after operation. Thirty-six patients were followed up. The recurrence rate was lower in patients who received drug treatment than in those who underwent simple operation (P＜0.05). Conclusion The main clinical symptoms of pubescent endometriosis patients are dysmenorrheal, chronic pelvic pain, and acute abdominalgia. The age is younger and r-AFS staging is earlier in patients with genital tract malformation than in those without genital tract malformation. Operation is its main treatment modality and drug treatment can effectively prevent its recurrence.

endometriosis; puberty; surgery

R 711.71

A

2095-5227(2014)05-0433-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.05.010

時間：2014-01-26 11:36

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140126.1136.001.html

2013-09-25

趙路陽，女，在讀碩士，醫師。研究方向：婦科腫瘤。Email: zha2p@126.com

孟元光，男，主任醫師，教授，博士生導師。Email:meng6512@vip.sina.com