聚焦解決模式對中重度子宮內膜異位癥患者自我效能的影響

徐蘭波，李君琴，謝燕紅，鄭雯君，林莉莉，徐鑫芬

（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

子宮內膜異位癥（以下簡稱內異癥）是一種婦科常見疾病，近年來內異癥的發(fā)病率有所提高，普通人群的發(fā)病率高達10%～15%，不孕或慢性盆腔炎患者的發(fā)病率可達30%以上，且術后復發(fā)率約40%［1］。內異癥的發(fā)生機制復雜，病變廣泛，極具侵襲和復發(fā)性［2］，典型的臨床癥狀是繼發(fā)性痛經、慢性盆腔疼痛、性交痛以及不育，嚴重影響婦女的健康和生活質量。聚焦解決模式是在積極心理學背景下發(fā)展起來的一種尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床心理干預模式［3-4］，強調提升個體的復原力、力量感和幸福感，培養(yǎng)個體主動參與自我管理的能力［5］，有效增強個體的積極健康行為［6］。為更好地提高內異癥患者的自我效能，增強其積極健康行為，本研究通過聚焦解決模式對143例內異癥患者進行護理干預，現(xiàn)將方法與結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合1985年美國生育學會（AFS）修訂的內異癥中、重度分期標準［1］；年齡≥20周歲；有基本讀寫能力；行內異癥保守手術治療；知情并自愿參與。排除標準：生殖道惡性腫瘤，合并其他嚴重的慢性軀體疾病，有精神疾病史或意識障礙。2010年10月至2012年9月在本院住院治療符合納入標準的內異癥患者143例，其中內異癥Ⅲ期（中度）59例、Ⅳ期（重度）84例；年齡23～51歲，平均年齡（34.9±18.1）歲；已婚138例，未婚5例，已育83例；繼發(fā)性痛經45例，性交痛27例，慢性盆腔疼痛6例，月經異常33例，32例除B超發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫外無其他癥狀；小學及初中文化52例，高中及大專49例，本科及以上42例。143例患者內異癥保守手術后均予以促性腺激素釋放激素（GnRHa）治療2～6月，于術后月經來潮1～3d內開始注射GnRHa，每28d注射1次，每月隨訪。

1.2 干預方法 納入研究標準的患者入院當日即由項目組成員與其接觸，建立良好的信任關系。干預時尊重患者的意愿，按照問題的進展循序漸進實施。每次干預時間20～60min，平均（37.45±15.22）min。干預1～5次，平均（2.36±1.02）次。干預時請家屬一起參與。干預分描述問題、構建目標、探查例外、給予反饋、評估進步5項策略，第4、5項根據患者的情緒表現(xiàn)穿插應用于1、2、3項策略中。

1.2.1 描述問題 深入了解患者的需求，獲得醫(yī)療診斷外的深層信息。護理策略：每個月出現(xiàn)不適的癥狀，任何人都會有這樣的反應，我愿意聽你說患病的整個過程。經歷了這么痛苦的過程，你和家人是怎么振作起來的？接下來你和丈夫（或家屬）有什么打算？

1.2.2 建構目標 通過前面問題的描述，幫助患者確立目標。護理策略：你現(xiàn)在最大的愿望是什么？如果1分表示很痛苦，10分表示很幸福，你覺得現(xiàn)在處于哪個位置？你打算怎樣提高自己的幸福度？

1.2.3 探查例外 正面引導患者感受疾病對自己和家庭的影響。護理策略：除了每月的不適癥狀，患病過程有無讓你產生一些生活感觸？比如家庭社會的關心支持、父母的親情、朋友的關心等？你覺得求醫(yī)經歷對你的疾病有哪些幫助？如果手術并不能完全改善癥狀，你們的生活會發(fā)生怎樣的變化？

1.2.4 給予反饋 及時反饋研究人員對患者及家屬的贊賞，肯定其所作出的決定是正確的，以消除患者心中的疑惑及擔憂。反饋策略：從你們的就醫(yī)過程中看得出來你對自身疾病的重視程度，同時我感受到了你的家庭充滿愛心且很有親情。從你的描述中，我發(fā)現(xiàn)你和你的丈夫（家屬）非常堅強，對自身的健康非常負責，而且對遵醫(yī)行為非常明確、理智。很高興，你已經為自己和家庭做了這么好的打算，你和丈夫（家屬）能對生活做這么美好的規(guī)劃，相信你的生活質量會顯著提升。

1.2.5 評估進步 告知患者心理應對技巧并及時評估，幫助患者學會獲得其他的社會支持，以解決今后更多的問題。評估策略：通過與你們的溝通，我感受到了你們的痛苦經歷。雖然你目前還在治療中，但我已經看到了你們有很多非常好的應對策略，比如你們通過上網查資料、與病友溝通、咨詢醫(yī)生等途徑來獲取各種信息，把這次的治療當做人生的一次歷練，這是非常積極的態(tài)度。這次治療對你以后處理生活中的各種問題肯定有很大幫助。

1.3 評價方法

1.3.1 測量工具

1.3.1.1 健康行為自我效能量表 由臺灣學者黃毓華等［7］根據Becker等人編制的“自評健康行為能力量表”修訂而成。量表由4個維度組成，共26個條目，主要測試患者對疼痛、運動、心理安適和健康責任4方面的自我效能。根據患者自己對每個行為有把握做到的程度，從完全沒有把握、有一點把握、有中等把握、有很大把握到有絕對的把握分別計0～4分。因分量表所含條目數不同，為了在評價時各分量表得分情況具有可比性，分析時采用得分指標。具體計算公式為：得分指標＝量表的實際得分／該量表的可能最高得分×100%。此外，根據得分指標將自我效能分為高（＞80%）、中（40%～80%）、低（＜40%）3個水平，得分越高表示自我效能越高。在正式調查之前，通過20例預試驗測得總量表的Cronbach’sα系數為0.93，各分量表的Cronbach’sα系數為0.83～0.88。

1.3.1.2 中重度內異癥干預治療自我管理量表結合自我管理理論基礎、文獻回顧［8-9］、專家咨詢及訪談內異癥患者，自行編制干預治療自我管理量表。經專家審核，共編制4個維度20條目，4個維度為治療依從、情緒管理、生活管理、社會支持。每條目按1～5分評分，總分20～100分，＞70分為自我管理水平高，50～70分為處于中等自我管理水平，＜50分為自我管理水平低。本研究通過20例中重度內異癥患者預試驗，測得總量表Cronbach’sα系數為0.77，Pearson相關系數為0.63～0.88，效度CVI＝0.91。

1.3.2 評價時間 對符合納入標準的患者在入院當日、出院時、出院后3月及出院后6月進行測評，由研究對象單獨逐項認真填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據輸入SPSS 13.0軟件包進行處理，采用t檢驗、Pearson相關分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后患者自我效能評分比較 見表1。因部分問卷有漏項或錯填，實際收回有效問卷139份。經t檢驗結果顯示，出院6個月的自我效能及各維度得分與干預前比較，P均＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 干預前后自我效能及各維度得分指標比較（n＝139）

2.2 中重度內異癥患者自我效能水平 本組139例中重度內異癥患者出院6個月時自我效能總分（2.95±0.14）分，得分指標53.28%，其中110例（79.14%）表現(xiàn)為中等水平自我效能，19例（13.67%）自我效能水平低下，僅有10例（7.19%）表現(xiàn)為高水平自我效能。

2.3 中重度內異癥患者干預治療自我管理與自我效能相關性 以患者自我管理中總體自我管理、治療依從、情緒管理、生活管理、社會支持作Pearson相關分析，結果顯示，中重度內異癥患者干預治療與自我效能呈顯著正相關，見表2。

表2 中重度內異癥患者干預治療自我管理與自我效能的相關性分析

3 討 論

3.1 聚焦解決模式能提高中重度內異癥患者的自我效能 由于內異癥具有浸潤、轉移、復發(fā)等惡性生物學行為，術后復發(fā)率高，保守手術治療后不加藥物治療，術后5年復發(fā)率達36%［10］。目前認為腹腔鏡確診、手術＋藥物治療為內異癥的治療金標準，可繼續(xù)減輕及控制疼痛，抑制病灶發(fā)展，預防和減少復發(fā)。同時結合患者實際情況，給予個性化指導，提供藥物不良反應的發(fā)生原因和應對措施以及預防方法，密切關注患者的情緒變化，從而幫助患者和家屬正確看待疾病，積極配合且正規(guī)治療，通過改善患者的自我管理行為，可以達到提高患者自我效能的目的［11］。本研究實施聚焦解決模式的護理干預，除向患者講解疾病相關知識、治療方法、藥物不良反應外，更重視了解患者的感受和治療依從性。結果顯示，出院6個月與干預前比較患者自我效能評分提高。

3.2 聚焦解決模式能激發(fā)中重度內異癥患者的總體自我管理能力 聚焦解決模式強調把解決問題的關注點集中在人的正向方面，并且尋求最大化地挖掘個體（團體）的力量、優(yōu)勢和能力［12-13］。與傳統(tǒng)模式相比，該模式使護理過程更容易被患者接受，更容易激發(fā)患者主動參與自我管理。通過聚焦解決模式對中重度內異癥患者給予情感支持，鼓勵患者堅持治療，提高其信心，幫助患者積極應對壓力，解除患者顧慮，并爭取家屬、朋友、親戚、醫(yī)務人員和社會團體提供支持，從而提高患者的總體自我管理能力，有效管理疾病。本研究顯示，中重度內異癥患者干預治療自我管理與自我效能呈顯著正相關，提示聚焦解決模式能激發(fā)患者的自我管理能力。

3.3 聚焦解決模式的臨床指導意義 通過以聚焦解決模式為基礎的干預策略在臨床的具體實踐，認為該模式具有以下臨床指導意義：容易與患者溝通，隨著問題的深入，患者愿意向研究人員傾訴；幫助患者樹立責任感，患者在關注自身感受的同時意識到了家人也和她一樣承受著痛苦，家庭成員間需要互相幫助，一起面對疾病的診治；患者的自信心下降，很多患者認為是自己的原因拖累了家庭，通過肯定患者的積極就醫(yī)行為讓患者感受到自己和家人都富有愛心和責任感；通過研究人員的啟發(fā)引導，讓患者發(fā)現(xiàn)自身的處事能力、家人之間的關心和支持及親友間的幫助等；通過讓患者對未來生活的憧憬，幫助患者尋找生活的新目標，重塑生活信心。

3.4 注意事項和應用的局限性 干預前研究人員要與患者建立良好的交流基礎；選擇適宜溝通交流的時間、地點，同時注意保護患者的隱私；鼓勵患者及家屬宣泄情感，適當應用支持性語言和肢體動作；對不愿涉及私生活細節(jié)的患者尊重其意愿。聚焦解決模式用于臨床心理護理在國內尚屬探索階段，還需不斷完善和發(fā)展。本研究僅對139例患者做了初步探討，尚需進一步研究以驗證干預的長期效果。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：353，355.

［2］郎景和.子宮內膜異位癥研究的深入和發(fā)展［J］.中華婦產科雜志，2010，45（4）：241-242.

［3］鄔梅珍，楊敏，康敏芬.聚焦解決模式對老年肺結核患者孤獨感與治療依從性的影響［J］.護理與康復，2010，9（1）：51-53.

［4］駱宏，葉志弘，王菊香.聚焦解決模式在臨床護理中的應用［J］.中華護理雜志，2007，42（6）：568-570.

［5］徐鑫芬，駱宏，邵芳，等.聚焦解決模式在護士長溝通能力訓練中的應用［J］.中華護理雜志，2010，45（7）：650-652.

［6］湯菊萍，顧利慧，孫慶玲.聚焦解決模式在膀胱疼痛綜合征／間質性膀胱炎患者護理干預中的應用［J］.解放軍護理雜志，2011，28（1B）：12-14.

［7］黃毓華，邱啟潤.高雄地區(qū)大學生健康促進生活方式之預測因素［J］.中華衛(wèi)志，1997，16（1）：25-35.

［8］金麗君，李君琴，謝燕紅.子宮內膜異位癥手術后應用促性腺激素釋放激素激動劑治療的依從性調查［J］.護理與康復，2009，8（1）：13-15.

［9］Marilyn KG，Janet B，Nancy B.Preventing heel breakdown［J］.Orthopaedic Nursing，2000，19（5）：63-69.

［10］Garry R.The effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis［J］.Curt Opin Obster Gynecol，2004，16：299-303.

［11］楊曉春，洪水玲，林莉莉，等.子宮內膜異位癥患者術后自我管理行為與自我效能相關性研究［J］.護理與康復，2011，10（7）：571-573.

［12］O’Connell B.Solution-Focused Therapy［M］.London：Sage，1998：2-3.

［13］De Jong P，Berg IK.Interviewing for solution［M］.2nd ed.Hartford：Wadsworth Group，2002：2-12.