細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)對(duì)尿毒癥血液透析患者并發(fā)癥及生活質(zhì)量的影響

邵小紅，趙麗英，黃水英，陳軍英，張?jiān)掠ⅲ瑓躯惔?/p>

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江新昌 312500）

細(xì)節(jié)護(hù)理是現(xiàn)代護(hù)理的新模式，該模式從細(xì)節(jié)入手來(lái)關(guān)注疾病治療過(guò)程中患者的需求，達(dá)到避免不必要損傷的目的［1］。細(xì)節(jié)護(hù)理不僅使護(hù)理措施更仔細(xì)、完整，而且體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理理念，滿足患者多元化的需求［2］。尿毒癥患者血液透析期間易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響透析效果和患者的生活質(zhì)量［3-4］。2012年7月至12月，本院血液透析中心對(duì)行血液透析的尿毒癥患者實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)，并與2012年1月至6月實(shí)施常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理方法在降低并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量上效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情同意，自愿參與本次研究；處于血液透析誘導(dǎo)期的尿毒癥患者；透析時(shí)間＞1年；透析方案相同；排除合并腎臟外的其他內(nèi)科疾病。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者62例，男33例，女29例；年齡42～69歲，平均年齡（58.2±11.4）歲；透析時(shí)間14～126月，平均透析時(shí)間（42.7±14.5）月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病20例，多囊腎9例；每周透析2～3次，每次4h。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 于患者首次透析時(shí)，采集患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、既往史、過(guò)敏史等，予系統(tǒng)健康教育，積極與患者的主管醫(yī)生溝通，做好對(duì)透析效果的評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)，根據(jù)患者情況修改每周的護(hù)理、飲食和運(yùn)動(dòng)方案，幫助患者掌握血液透析的基本知識(shí)和水分控制的技巧，同時(shí)講授動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及中心靜脈導(dǎo)管的自我護(hù)理常識(shí)。

1.2.2 細(xì)節(jié)護(hù)理

1.2.2.1 建立健康檔案 在常規(guī)護(hù)理收集基本信息基礎(chǔ)上，詳細(xì)記錄患者的消化功能、透析情況、文化程度、飲食習(xí)慣等。為每例患者建立健康檔案，包括：每天的血壓、運(yùn)動(dòng)量、進(jìn)食量、尿量、飲水量及食物類別；根據(jù)患者的脫水量及營(yíng)養(yǎng)狀況制定食譜；每月對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況、體質(zhì)量增長(zhǎng)及飲食情況進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.2 選擇合適飲食及運(yùn)動(dòng)方式 主管護(hù)士于患者透析1周左右到住院病房或患者家中了解其飲食狀況，計(jì)算食物中鉀、水分及蛋白質(zhì)含量。根據(jù)患者每天的運(yùn)動(dòng)量、進(jìn)食量、尿量、飲水量等指標(biāo)變化，結(jié)合患者的飲食習(xí)慣，調(diào)整飲食方案及運(yùn)動(dòng)方式。

1.2.2.3 常見(jiàn)并發(fā)癥的處理 制作并發(fā)放健康教育處方，教會(huì)患者識(shí)別常見(jiàn)并發(fā)癥的表現(xiàn)，并教授簡(jiǎn)單的處理方法。高血鉀：指導(dǎo)患者限制高鉀的食物攝入，如紫菜、香蕉、土豆等黃綠色蔬菜水果，教會(huì)患者通過(guò)烹調(diào)手段去除食物中較高的鉀離子，如提前將食物切成小塊用水浸泡，深色蔬菜先用水焯一下等；囑患者堅(jiān)持有規(guī)律的透析，服用蘇打片及時(shí)糾正酸堿平衡，避免酸中毒導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)鉀離子外排；對(duì)有合并疾病的患者，限制使用某些易導(dǎo)致高血鉀的藥物，如高血壓病患者不宜使用腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物；加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)鉀的監(jiān)控，根據(jù)患者病情決定補(bǔ)鉀速度；以上各項(xiàng)措施執(zhí)行過(guò)程在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下完成，避免導(dǎo)致低血鉀。心力衰竭：于患者透析前控制好血壓，一般控制在130／80mmHg，同時(shí)注意上機(jī)時(shí)的引血速度，以80～100ml／min為宜，并控制好下機(jī)速度；對(duì)透析過(guò)程中容易出現(xiàn)血壓異常者，制定個(gè)體化透析方案，配合采用低溫、鈉曲線、超濾曲線透析；嚴(yán)格控制鈉、磷及水的攝入，密切監(jiān)控患者尿量，對(duì)尿量較少者，在核實(shí)攝入量無(wú)異常的情況下，給予利尿處理。內(nèi)瘺閉塞：透析前穿刺嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免區(qū)域式（也稱紐扣式）穿刺，視個(gè)體內(nèi)瘺條件給予繩梯式穿刺，對(duì)內(nèi)瘺血管條件不佳者相對(duì)固定穿刺人員行“扣眼”穿刺；透析后采用正確方法壓迫，教會(huì)患者每天兩次檢查內(nèi)瘺處血管搏動(dòng)、震顫情況，發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)較弱或消失，及時(shí)就診。低血壓：因低血壓是影響內(nèi)瘺壽命的主要因素，因此注意水分?jǐn)z入，預(yù)防低血壓；告知行內(nèi)瘺術(shù)前及內(nèi)瘺術(shù)后、穿刺后、日常生活中相應(yīng)的維護(hù)及保養(yǎng)事項(xiàng)；囑患者不食用高脂食物，遵醫(yī)囑服用少量抗凝藥物；透析結(jié)束后，用熱毛巾溫敷血管，以利于改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)淤血吸收，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥：嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，加強(qiáng)對(duì)患者生命體征及導(dǎo)管局部應(yīng)用情況評(píng)價(jià)，嚴(yán)格消毒導(dǎo)管穿刺部位；確保導(dǎo)管通暢及無(wú)血栓時(shí)再行透析，盡量減少導(dǎo)管口的暴露時(shí)間，妥善固定導(dǎo)管；采用密閉法回輸血液，采用肝素等封管，及時(shí)觀察導(dǎo)管周圍皮膚狀況，對(duì)出現(xiàn)疑似感染者及時(shí)處理。

1.2.2.4 心理支持 積極評(píng)估患者透析過(guò)程中的心理變化，對(duì)出現(xiàn)不良情緒者給予及時(shí)疏導(dǎo)。如患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、絕望和恐懼心理，向其講解透析治療的作用，給予鼓勵(lì)，增加自信心，幫助患者盡快適應(yīng)透析治療；如患者出現(xiàn)自悲心理，積極與其交流，在透析室里安置電視機(jī)，緩解透析期間的無(wú)聊枯燥情緒，鼓勵(lì)患者參加社會(huì)活動(dòng)，通過(guò)與病友及醫(yī)護(hù)人員交流，重建人際關(guān)系。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 觀察細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)6月后患者并發(fā)癥發(fā)生情況、生活質(zhì)量。并發(fā)癥主要為高血鉀、低血鉀、心力衰竭、內(nèi)瘺閉塞及中心靜脈導(dǎo)管感染等。采用中文版SF-36生活質(zhì)量量表［5］評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，量表共包括8個(gè)維度36條目（除1條為對(duì)健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)外，其余35條分屬于8個(gè)維度），包括生理功能（10條）、生理職能（4條）、軀體疼痛（2條）、總體健康（5條）、活力（4條）、社會(huì)功能（2條）、情感職能（3條）和精神健康（5條）。根據(jù)各維度的內(nèi)容設(shè)置問(wèn)題條目，對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行編碼及計(jì)分，將各條目得分相加得實(shí)際分，根據(jù)公式將實(shí)際得分轉(zhuǎn)換為最終得分。將前4個(gè)維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康）的得分相加后的平均值為軀體相關(guān)生活質(zhì)量分，將后4個(gè)維度（活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康）的得分相加后的平均值為心理相關(guān)生活質(zhì)量分。最終得分＝（實(shí)際得分-該方面可能最低得分）／（該方面可能最高得分-最低得分）×100。最終得分越高，健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并發(fā)癥發(fā)生率以百分?jǐn)?shù)表示，采用x2檢驗(yàn)，生活質(zhì)量量表各維度及總分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)前后尿毒癥血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

表1 細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)前后尿毒癥血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.2 細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)前后尿毒癥血液透析患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)前后尿毒癥血液透析患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（n＝62）分

3 討 論

3.1 細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)能降低尿毒癥血液透析患者并發(fā)癥發(fā)生率 細(xì)節(jié)護(hù)理針對(duì)尿毒癥血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥逐條提出指導(dǎo)與護(hù)理措施，教會(huì)患者合理調(diào)配飲食，如何觀察自身病情、判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否閉塞等，同時(shí)幫助患者掌握常用的自我護(hù)理措施，使患者能夠及早預(yù)防，在并發(fā)癥出現(xiàn)初期得到有效處理。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)后，血液透析并發(fā)癥的發(fā)生率較干預(yù)前明顯降低，其中高血鉀和中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率與干預(yù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)可提高尿毒癥血液透析患者的生活質(zhì)量 細(xì)節(jié)護(hù)理關(guān)注患者透析過(guò)程中的細(xì)節(jié)，針對(duì)可能影響透析效果和生活質(zhì)量的因素提出護(hù)理措施，使患者感受到來(lái)自家屬及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心。護(hù)理干預(yù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，也是提高患者生活質(zhì)量的主要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)后患者的生活質(zhì)量除“情感職能”外均優(yōu)于干預(yù)前，表明細(xì)節(jié)護(hù)理可改善尿毒癥血液透析患者的生活質(zhì)量；“情感職能”與干預(yù)前比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因是尿毒癥患者本身對(duì)疾病較為擔(dān)憂，受長(zhǎng)期血液透析的影響，而細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)的時(shí)間較短，因此需進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察。

3.3 實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)的注意事項(xiàng) 在透析治療前，加強(qiáng)對(duì)患者健康狀態(tài)的評(píng)價(jià)是實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理的重點(diǎn)。透析患者的異質(zhì)性較大，受到生理、心理和社會(huì)各方面因素的影響，故應(yīng)根據(jù)其具體情況制定個(gè)性化細(xì)節(jié)護(hù)理措施。通過(guò)調(diào)查患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、家庭情況、文化背景、飲食習(xí)慣及心理狀況等，可針對(duì)性的制定護(hù)理措施，為系統(tǒng)、連續(xù)及長(zhǎng)期的實(shí)施細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。同時(shí)做好并發(fā)癥的防治細(xì)節(jié)，以提高患者透析治療連貫性和依從性，利于透析效果的發(fā)揮。

［1］王金萍，王欣，張耀紅，等.做好細(xì)節(jié)護(hù)理減少婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（5）：39-40.

［2］黃玲月.細(xì)節(jié)護(hù)理在手術(shù)室護(hù)理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（6）：23-24.

［3］杜建麗，袁愛(ài)琴.血液透析患者人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（10）：832-833.

［4］呂蕊萍，馮彩英，朱桂芬，等.血液透析應(yīng)用永久性雙腔導(dǎo)管并發(fā)癥的原因及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（2）：112-114.

［5］伍勇，胡偉漢，劉國(guó)龍，等.SF-36中文版健康狀況調(diào)查表評(píng)價(jià)鼻咽癌療后長(zhǎng)期存活者適用性研究［J］.中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19（3）：201-204.