針刺與康復訓練不同干預次序對腦梗死患者臨床療效及TNF-α、IL-1β的影響

符再立 ，趙艷玲 *，李文純 ，黃 娟 ，譚玲瓊

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.佛山市順德區中醫院，廣東 佛山 528000）

針刺與康復訓練不同干預次序對腦梗死患者臨床療效及TNF-α、IL-1β的影響

符再立1，趙艷玲2*，李文純3，黃 娟1，譚玲瓊1

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；3.佛山市順德區中醫院，廣東 佛山 528000）

目的初步探討針刺與康復不同干預組合與腦梗死恢復期患者臨床療效、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）的相關性。方法將60例患者隨機分為先針刺后康復訓練組、先康復訓練后針刺組，各30例。比較其治療0 d、14 d及28 d神經功能缺損評分、Barthel指數評分，治療0 d、14 d觀察TNF-α、IL-1β水平。結果治療14 d后，先針刺后康復組對降低患者的神經功能缺損評分優于先康復后針刺組(P＜0.05)；兩組患者血清中TNF-α和IL-1β的含量均有下降，Barthel指數評分均有升高，組內比較均有差異(P＜0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療28 d后，兩種不同的治療方案對患者的療效相當(P＞0.05)。結論針刺與康復訓練不同干預次序的兩種治療方案均可促進腦卒中偏癱恢復期患者神經功能的恢復，改善其生活狀態，提高其生活能力。治療14天后，先針灸后康復組對患者的神經功能的改善優于先康復后針刺組，說明在恢復早期有因針刺、康復干預次序不同而產生療效差異，故臨床上對中風恢復早期的患者可以采取先針刺后康復的治療次序。

腦梗死；針刺；康復訓練；干預次序；神經功能缺損評分；腫瘤壞死因子-α；白介素-1β；臨床觀察

腦梗死(cerebral infarct)又稱缺血性腦卒中，是指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦缺血炎癥反應是引起缺血性腦卒中腦損害的重要病理機制之一。其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-1β（IL-1β）在參與腦缺血炎癥反應過程中有比較重要的地位[1-2]。本課題初步探討針刺與康復訓練不同干預次序對腦缺血患者臨床療效及血漿TNF-α、IL-1β水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例腦梗死患者均為2012年9月～2013年9月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院針灸科門診、神經內科符合腦梗死診斷標準、納入標準的患者。按隨機數字表分治療組1（先針刺后康復訓練組）、治療組2（先康復訓練后針刺組），各30例。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，無統計學差異 (P＞0.05)，具有可比性，見表 1。

表1 一般資料分析

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 依據“1995年全國第四屆腦血管病學術會議診斷標準”[3]中腦梗死標準確診，并有頭部CT或MRI檢查支持診斷。

1.2.2 納入標準 （1）符合上述腦血管病恢復期診斷標準者；（2）初次發病，病程 7～30 d 以內；（3）年齡35～65歲，清醒狀態，對答切題，能正常合作者；（4）受試者知情同意并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 （1）腦血管病急性期生命體征不穩定及神志不清者；（2）既往有運動功能障礙，如類風濕性關節炎、關節畸形及神經肌肉病變對運動功能有直接影響的疾病；（3）有腦外傷、腦腫瘤、腦部感染性疾病、腦寄生蟲病、代謝障礙、風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫等所致偏癱者；（4）短暫性腦缺血發作、腔隙性腦梗死；（5）第 2次腦血管病者；（6）有較嚴重的并發癥或合并癥，如嚴重精神障礙、嚴重癡呆，合并心、肝、腎、造血系統和內分泌系統等嚴重原發性疾病，精神病及伴有肝炎、結核等傳染病者；（7）語言理解有嚴重障礙者；（8）正在參加其他臨床試驗或參加過其他臨床試驗結束未超過3個月者。

1.2.4 剔除與脫落標準 （1）入選后發現受試者不符合病例入選標準，或符合排除標準者；（2）隨機化后未曾治療者；（3）隨機化后無任何試驗記錄者；（4）受試者合并服用了本方案禁止使用的其它中西藥物及其它治療方法者。

1.3 治療方法

治療組1采用先針刺后康復訓練治療，治療組2采用先康復訓練后針刺治療，針刺與康復訓練間隔時間為30～60 min。

1.3.1 針刺方法 采用“序貫針法”[4]進行針刺。（1）急性期(軟癱期)：發病后2周之內，待生命體征穩定后即可開始針灸治療。取穴：人中、內關；健側：極泉、曲池、委中、合谷、足三里；癱側：皮膚針叩刺上肢屈肌側、下肢伸肌側。操作：選用28號1～1.5寸毫針，快速刺入各穴，曲池、內關、極泉、委中、合谷行提插捻轉瀉法，足三里行提插捻轉之補法各1 min，以下肢抽動為佳；人中行雀啄瀉法直至出現較強針感，留針20 min；皮膚針中度叩刺，至叩刺部位相應肌肉收縮為佳。（2）偏癱痙攣期：發病后第2～4周。取穴：上肢屈肌側，極泉、尺澤、間使；上肢伸肌側，臑會、天井、四瀆；下肢屈肌側，殷門、承筋、照海、陽陵泉；下肢伸肌側，伏兔、梁丘、申脈、解溪。操作：選用28號1～3寸毫針，快速刺入各穴，上肢屈肌、下肢伸肌側穴位強刺激，行提插捻轉瀉法1 min，強度以不引起肌肉痙攣收縮為度；上肢伸肌側、下肢屈肌側穴位弱刺激，行提插捻轉補法1 min。以上肢出現伸肘、伸腕、伸指動作，下肢出現屈膝、屈足背動作為佳。留針20 min。

以上治療每日1次，1個療程治療6次，間隔1 d，連續治療4個療程。

1.3.2 康復方法 （1）急性期(軟癱期)：加強護理，使患肢處于正確位置。①利用聯合反應、共同運動等早期誘發肢體的主動性活動，加強多種感覺刺激和反饋；②被動的關節活動度訓練；③Ⅰ級坐位平衡訓練；④利用健肢開始床上的主動活動訓練(如雙橋、夾腿、擺髖、自助上肢伸展、曲肘、翻身、起坐訓練等)；⑤開始初始的床上自理活動。（2）偏癱痙攣期：采用抗痙攣手法和誘發分離運動訓練，緩解關節、肌肉的痙攣，以控制肌痙攣，促進分離運動的出現。①Ⅱ、Ⅲ級坐位平衡訓練，應用反射抑制肢位(抗痙攣體位)降低痙攣；②患腿持重訓練；③踝背屈，屈膝運動訓練；④跪位和爬行位的訓練；⑤Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級站立平衡訓練；⑥膝穩定性控制訓練；⑦步行訓練，上下臺階訓練；⑧上肢抗重力肌拮抗肌群的運動訓練。

以上治療每日1次，每次40 min。1個療程治療6次，間隔1 d，連續治療4個療程。

1.4 標本采集與炎癥因子測定

由于炎癥因子含量在腦梗死初期變化較為明顯，故分別在治療前、治療14 d后采集空腹靜脈血5 mL室溫放置約1 h后，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，將樣本密封后，置于-20℃儲存備測。采用放射免疫法測定血清TNF-α、IL-1B的水平，由湖南中醫藥大學第一附屬醫院學科專業人員操作進行。

1.5 療效觀察指標

治療0、14、28 d后，觀察各組的神經功能缺損積分、Barthel指數積分的變化值；入組時和治療14 d后觀察患者TNF-α、IL-1β水平。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者神經功能缺損評分比較

治療14、28 d后兩組評分均較0 d下降 (P＜0.05)；治療14 d兩組間比較有統計學意義(P＜0.05)，組1評分低于組2，表明先針刺后康復組對患者的神經功能的改善優于先康復后針刺組；治療28 d后，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結果見表2。

表2 兩組患者神經功能缺損評分比較 （±s，分）

表2 兩組患者神經功能缺損評分比較 （±s，分）

注：與治療組1比較▲P<0.05；與本組0 d比較△P<0.05。

組 別治療組1治療組2 n 30 30 0 d 14.89±6.15 14.53±4.88 14 d 10.24±5.91△11.75±4.70▲△28 d 8.53±5.31△8.71±4.94△

2.2 兩組患者Barthel指數評分分析

治療14、28 d后，兩組與本組0 d比較均有統計學意義(P＜0.05)，兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。 結果見表 3。

表3 兩組Barthel指數評分分析 （±s，分）

表3 兩組Barthel指數評分分析 （±s，分）

注：與本組0 d比較△P<0.05。

組 別治療組1治療組2 n 30 30 0 d 49.27±17.24 50.00±15.66 14 d 55.56±19.14△51.33±15.54△28 d 67.65±18.83△66.47±16.04△

2.3 兩組患者炎癥因子TNF-α、IL-1β測量值比較

治療14 d后兩組自身前后比較差異有統計學意義 (P＜0.05)，兩組間比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。結果見表4。

表4 兩組患者治療前及14 d后TNF-α、IL-1β測量值比較（ng/mL，±s）

表4 兩組患者治療前及14 d后TNF-α、IL-1β測量值比較（ng/mL，±s）

注：與本組0 d比較△P<0.05。

組 別n治療組1治療組2 30 30 TNF-α 0 d 14 d 2.24±0.43 1.44±0.43△2.13±0.67 1.40±0.67△IL-1β 0 d 14 d 0.27±0.33 0.17±0.36△0.31±0.45 0.19±0.47△

3 討論

在中風偏癱的治療過程中，針刺對腦組織功能恢復的作用可能是因為針刺治療對外周感受器反復刺激，興奮腦細胞，在腦梗死發生后，缺血半暗帶區的損傷的神經元尚處于可逆的修復狀態，針刺增加腦血流量[5-6]，促進缺血區的微循環及MAP-2和NF-L的mRNA[7]的表達，促進神經元的再生。實驗表明[8]，腦梗死大鼠皮層損傷后，康復訓練能使腦損傷的周邊區發生功能重組，促進大腦非損傷區域功能環路的重建，增加運動皮層、小腦、紋狀體等部位的血管密度，上調神經營養因子的表達、下調有興奮毒性的谷氨酸受體表達，活化大腦內的內源性抗氧化劑系統的活性，從而減輕各種腦損傷所致的神經功能缺損。電針和康復干預次序的不同，對偏癱患者和腦梗死大鼠即時SEP波幅的影響存在差異[9]，先電針后康復組對SEP的影響前后對比有差異，而先康復后針刺組對SEP波幅影響前后對比無差異，認為先電針后康復可以更好的改善腦卒中患者的即刻腦功能。本次研究中，在治療14 d后，先針刺后康復組在神經功能的改善方面略優于先康復后針刺組，這可能是因為先針刺對腦組織的代謝及興奮產生了正性的影響，再疊加康復訓練，可以更好的提高康復訓練的療效。而在治療28 d后，兩種治療方法對患者產生的影響可能達到相等的狀態，故兩組最終的療效出現等效的情況。兩種不同的干預次序均能使患者血清中的炎癥因子TNF-α、IL-1β含量下降，但兩組間對比無明顯差異，表明該兩種炎癥因子的下降與針刺及康復干預次序的不同未見明顯相關性，即干預次序的不同對該兩種炎癥因子的下降未產生不同的影響。本次研究表明缺血性腦卒中恢復早期因針刺和康復干預次序不同而對療效產生差異，且治療14 d后先針刺后康復要優于先康復后針刺，故臨床上對中風恢復早期（病程2周內）的患者可以采取先針刺后康復治療的順序，以更快的改善患者的神經功能。但其效應差異最大的時間點、改變針刺方法是否仍得到相同的結論仍需進一步擴大樣本量的研究證實。

[1]張 梅，田 英，劉翠平.腫瘤壞死因子與腦卒中的炎癥反應關系研究進展[J].現代中西醫結合雜志，2011，20(16)：2 079.

[2]呂 洋，沈維高，劉國輝.腦缺血再灌注損傷中IL-1β的作用及機制[J].北華大學學報，2004，5(6)：524-525.

[3]1995年中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準 [J].中華神經科雜志，1996，29（6）：281.

[4]趙艷玲，唐晨光，何澤云，等.序貫針法分期論治中風病偏癱臨床觀察[J].湖南中醫學院學報，2004，24（4）：53-54.

[5]唐 曦，劉小衛，殷 堅，等.全經針刺法對恢復期腦梗死腦血流動力學影響的臨床研究[J].中國醫藥導報，2011，8(17)：102-105.

[6]陳新勇，吳富東.頭針針刺病灶側和非病灶側對中風患者腦血流的影響[J].臨床研究，2011，30(9)：586.

[7]王淑蘭，倪光夏.針刺督脈經穴對局灶性腦缺血再灌注大鼠缺血半暗帶MAP-2、NF-L的mRNA表達的影響 [J].上海針灸雜志，2013，32(3)：221-222.

[8]江曉峰，胡雪艷，張 通.康復訓練對腦梗死大鼠神經功能作用的研究進展[J].中國康復理論與實踐，2009，8(15)：34-35.

[9]黃冬娥，吳 強，林忠榮.針刺與運動療法二者不同干預次序組合對卒中偏癱患者即時SEP波幅的影響[J].中國針灸，2006，26(12)：869-872.

（本文編輯 匡靜之）

Effects of Different Interference Orders of Electroacupuncture and Exercise Therapy on the TNF-α,IL-1β and Clinical Efficacy of Patients with Cerebral Infarction

FU Zaili1， ZHAO Yanlin2*， LI Wenchun3， HUANG Juan1， TAN Lingqiong1
（1.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha,Hunan 410007,China； 2.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410007,China；3.Shunde Hospital of Chinese Medicine,Foshan,Guangdong,528000,China）

ObjectiveTo make a preliminary discussion of TNF-α,IL-1β and therapeutic effect and of patients with cerebral infarction by different interference orders of electroacupuncture and exercise.MethodsSixty casesofcerebralinfarction patientswere randomly divided into acupuncture-rehabilitation group(30 cases)and rehabilitation-acupuncture group(30 cases).The neural function defect scale and the Barthel index score were compared at 0 d,14 d and 28 d.The TNF-α and IL-1β levels were observed at 0 d and 14 d after treatment.ResultsAfter treatment for 14 days，the neural function defect scale in acupuncture-rehabilitation group was superior to that in rehabilitation-acupuncture group (P ＜0.05);The serum TNF-α and IL-1β ofpatients in both group decreased(P＜0.05);There has no significant difference between two groups (P＞0.05).After treatment for 28 days,the curative effects in both group are equivalent.ConclusionBoth of the different interference orders treatments could improve the neural function,living conditions and life quality of the cerebral infarction patients.However,after treatment for 14 days,the neural function in acupuncture-rehabilitation group was better than that in rehabilitationacupuncture group,which showed that the treatment orders have different efficacy during the recovery period.Therefore,the cerebral infarction patients at early recovery period should be treated with acupuncture-rehabilitation order.

cerebral infarction;electroacupuncture;rehabilitation therapy;different interference orders;neural function defect scale;TNF-α;IL-1β;clinical observation

R246

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.11.017.057.04

2013－10－11

湖南省自然科學基金資助項目（12JJ3096）。

符再立，女，在讀碩士研究生，研究方向：針灸臨床。

* 趙艷玲，女，主任醫師，E-mail：898786532@qq.com。

·文獻綜述·