預習-主題-案例教學法在ICU本科護生臨床實習帶教中的應用效果觀察

馮潔惠，徐建寧，徐林霞，高春華，俞 超，王 薇

（1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053；3.長治醫學院，山西長治 046000）

ICU是危重患者、先進醫療設備和急救技術知識密集的科室，也是護生的重要臨床實習基地。本科護生理論基礎扎實，但實踐能力較弱，面對ICU危重患者及各種復雜儀器，既有壓力，又充滿挑戰。如何使護生理論與實踐有機結合，提高綜合能力，是臨床教學工作的重要課題。為提高護理本科生的教學質量，很多學者已做了積極的嘗試［1-5］。主題教學法是在現代教育思想指導下按主題組織教學，使學生充分接觸和這一主題相關的專業領域知識［6］。案例教學法是指以案例作為教學材料，結合教學主題，通過討論、問答等師生互動的教學過程培養學生解決實際問題的能力［7］。為提高ICU的帶教質量，提升本科護生的綜合素質，本院ICU將預習自學、主題和案例教學法相結合應用于2011～2012學年本科護生的臨床教學中，效果較好，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本院ICU實習本科護生，其中2010～2011學年的護生為對照組（58人），2011～2012學年的護生為觀察組（45人），兩組護生均為女性，年齡22～23歲，來自浙江省內4個本科護理院校，已修完本科階段護理理論課程，成績合格。分為5批次按實習輪轉表依次入科進行臨床實習，實習時間為8周。兩組護生的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 師資 帶教老師共10人，年齡27～31歲，其中碩士1人、本科9人；主管護師1人，護師9人；ICU護齡5～9年。

1.3 教學方法

1.3.1 對照組 采用以周目標為基礎的一對一帶教。總帶教老師參考4個護理院校的ICU實習大綱，結合科室臨床實際，制定8周護理實習目標，內容涵蓋ICU基礎知識、基礎理論及基本技能，并上報醫院護理教育中心審核備案。總帶教老師對各帶教老師進行統一培訓，講解周目標的內涵，要求帶教老師按照周目標指導護生逐一完成目標，同時，總帶教老師每周組織小講課1次，實習結束時組織教學查房1次，時間40～60min。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎上增設預習-主題-案例教學法。

1.3.2.1 選定主題 以實習大綱為指導，在周目標基礎上，選取每周實習主題。主題的遴選綜合上學年實習生主要關心的知識點，并參考ICU 5年以上帶教老師的建議，最后確定7個主題（同時為前7周小講課題目），分別是危重患者評估、搶救藥物的使用及注意事項、機械通氣模式及人工氣道管理、血流動力學監測基礎知識、動脈采血及血氣分析、常用搶救技術（CPR及除顫等）、ICU常用儀器的操作（心電監護儀、呼吸皮囊等），將含主題的更新周目標上報教育中心審核備案。

1.3.2.2 主題的預習自學及臨床實踐 建立護生公共郵箱與QQ群，總帶教老師及小講課老師提前1周將主題基礎知識、拓展知識、操作常規、擬提的問題及小講課課件發送至郵箱及QQ群，請護生預習自學。同時，一對一跟班臨床實踐中，在帶教老師的指導下，強化主題的臨床應用。以搶救藥物為例，護生首先自學搶救藥物的藥理作用、使用方法及注意事項，臨床實習時，面對不同的重癥患者及病情變化，與帶教老師共同討論學習搶救藥物的用法、用量、配伍禁忌和開通中心靜脈或肘部以上大靜脈給藥、微泵靜脈持續給藥時更換注射器的正確方法等。

1.3.2.3 開展小講課 小講課的內容是主題講解、討論及答疑。前7周小講課（每周1次）時展開主題重點知識的講解，對護生在實習中遇到的具體問題進行分組討論，并回答護生提出的在實習中的困惑。

1.3.2.4 案例查房 案例查房即為主題再現。實習第8周，總帶教老師選擇典型案例進行教學查房，重點討論在患者身上發生的與主題相關的內容，強化主題相關知識及技能在ICU的臨床應用。例如，在感染性休克的教學查房中，在護理評估環節，護生提出對患者循環評估是重點內容，帶教老師就在查房中根據患者病情強化主題1（重癥患者血容量評估相關理論知識）；在護理診斷及計劃環節，護生提出體液不足與感染性休克有關，護理計劃包括密切監測患者的心率、血壓、中心靜脈壓等血流動力學參數及動脈血乳酸、中心靜脈血氧飽和度［8］等組織灌注指標，并遵醫囑進行液體治療及使用血管活性藥物［9］，帶教老師因勢利導，強化主題4（有創血壓監測、中心靜脈壓監測的操作要點）、主題7（心電監護儀的波形及報警設置）、主題5（動脈血氣分析）、主題2（搶救藥物的使用及注意事項）；患者液體復蘇達標［9］，但臨床表現為痰液稀薄呈淡粉色，護生提出體液過多與靜脈輸液過多有關，帶教老師講解主題4（脈搏指示持續心排量監測）在預防補液過度中的作用及主題3（機械通氣參數中呼氣末正壓）對肺泡滲出液的治療作用；隨著病情進展，患者突發室顫，進而心搏驟停，護生提出應立即進行CPR，必要時除顫，帶教老師提問主題6（2010CPR指南的改變要點、室顫心電圖特點及除顫操作要領等）。

1.4 評價方法

1.4.1 護生綜合素質自評 在實習第8周，由護生針對教學活動效果進行自我評價，參考林細吟等［10］設計的護生自評調查表，包括10個問題，每個問題有4個選項，即很好、好、一般、差，“很好”及“好”統計為“好”。

1.4.2 出科總評成績 包括平時成績（20%）、技能考核（40%）和理論考核（40%）。平時成績由帶教老師對護生醫德醫風、勞動紀律、學習積極性及工作主動性評分，每條目25分，總分100分。技能考核由總帶教老師及帶教老師共同監考，項目包括扣肺、吸痰、除顫、CPR、呼吸皮囊的使用，護生隨機抽其中1項完成考核，使用統一的評價標準［11］，單項技能總分100分，違反1項質量管理關鍵點扣10分，違反1項非質量管理關鍵點扣2分。理論考核在實習第8周組織閉卷考試，考點主要是周目標中理論知識點，題型包括選擇題、填空題及簡答題，卷面總分100分，由帶教老師每人出1套題并附標準答案，建立ICU出科考試題庫，考試時隨機抽取1套，考試時間60min。

1.5 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，正態分布數據以±s）表示，兩樣本均數的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組綜合素質自評“好”的人數比較 見表1。

表1 兩組綜合素質自評“好”的人數比較（n，%）

2.2 兩組護生出科總評成績比較 觀察組最高92分，最低80分，平均（86.53±3.60）分；對照組最高88分，最低75分，平均（81.05±3.51）分，兩組比較，t＝7.77，P＜0.01。

3 討 論

3.1 實施預習-主題-案例教學法有利于提高本科護生的綜合素質 實施預習-主題-案例教學法，鼓勵護生利用業余時間通過公共郵箱或QQ群等網絡平臺預習與主題相關的理論知識，改變以往以老師為主體地位的教學方式，代之以護生為主體的教學方式，激發護生學習，提高學習主動性；臨床實踐中，在主題應用的背景下，護生的實習欲望增強，主動觀察患者病情，積極動手實踐各項操作，改變了“老師示教-學生練習-老師點評”的傳統帶教模式，變“主動教”為“主動學”，提高了護生的觀察能力、溝通能力及動手能力；在每周小講課中，設計主題知識重點講解、分組討論及答疑環節，鼓勵護生踴躍發言，把預習的理論知識及實踐中的困惑與同學展開討論交流，老師在答疑環節突出該主題的護理進展并拓展知識，改變傳統以老師講授為主的小講課模式，變“長篇累牘被動灌輸”為“主動討論答疑解惑”，提高了護生的創新能力、循證能力；教學查房中，通過典型病例分析使主題再現，在評估-診斷-計劃-實施-評價各環節中，引導護生分析臨床病例，改變傳統的教學查房模式，變“被動接受”為“啟發引導”，提高了護生的分析問題能力，同時，在查房中強化各主題相關理論及技能的臨床應用，在案例中融會貫通，利于護生掌握相關知識。本文資料顯示，兩組護生自評綜合素質“好”的百分率比較，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

3.2 實施預習-主題-案例教學法有利于提高本科護生的出科總評成績 ICU環境特殊，患者病情危重，護生護理重癥患者時倍感壓力，同時，高年資帶教老師常承擔護理組長角色，工作緊張勞累，留給臨床帶教的時間不多，因此，雖然以周目標為基礎的臨床一對一帶教能使護生基本達到實習大綱的要求，但從出科總評成績來評價，帶教質量有待提高。預習-主題-案例教學法強調主題學習，每個主題可涉及多項內容，同一主題下的各項內容具有一定的相關性、相互滲透性［1］，一定程度上緩解ICU帶教老師教學任務重與實際用于臨床帶教時間少的矛盾；網絡平臺學習資料共享，彌補了當前本科教育階段重癥護理課時少、教材相對陳舊的不足，護生提前預習相關知識，帶著疑問進行臨床實踐，并主動與帶教老師溝通以獲得支持指導，利于提高學習效率；每周小講課及案例教學查房圍繞主題重點講授、分組討論、聯系臨床、解惑答疑、現場反饋，在既輕松又熱烈的學習氛圍中將重癥知識及搶救技能整合為臨床能力。觀察組護生在關心、受重視的環境中，學習興趣高，樂于學習，實習效果得以保證，出科總評成績高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。

3.3 預習-主題-案例教學法應用于臨床教學中的注意點

3.3.1 主題遴選 確定主題要在實習大綱的指導下，同時征集本科護生及帶教老師的建議，既涵蓋各院校的實習要求，又結合臨床科室的實際特點。后續研究將發放調查問卷，并通過專家咨詢法確定主題內容，使其具有權威性。

3.3.2 護生自學材料的選擇 用于護生自學的學習材料需具備規范性、先進性及實用性。本院參考本科重癥護理教材［12］、護理操作技術規范［11］及各相關臨床指南，結合科室臨床實際，制作文字學習材料。隨著新的教材、規范、指南的更新及科室設備的進步，學習材料也將更新，后續將注重文字材料的更新及音像材料的制作。

3.3.3 壯大帶教老師隊伍 帶教老師需采用多元教學方式，包括PPT講授、組織討論、答疑解惑、熟練結合臨床案例以及在反饋中貫徹賞識教育理念等，這對臨床帶教老師的綜合素質提出了要求。后續將致力于ICU在職護士的繼續教育，培養更多更優秀、更專業的帶教老師。

3.3.4 注重案例教學 護生在學校教育期間強調基本理論、基礎知識及基本技能的學習，實習中要指導協助護生將知識與技能轉化為臨床能力。注重案例教學，有計劃、有步驟地培養護生解決實際問題的能力，將有利于護生實現從護生到臨床護士的轉變。

［1］徐建寧，許虹，汪國建，等.急危重癥護理學實驗教學改革的探討［J］.中華護理教育，2009，6（7）：303-304.

［2］費素定，王小麗，徐金梅.急重癥護理實踐課情景模擬教學的設計與實施［J］.中華護理雜志，2011，46（6）：589-591.

［3］林細吟，張美芬，趙飛英，等.導師制在護理本科生中的實施及效果［J］.中華護理教育，2012，9（3）：109-111.

［4］嵇艷，林征，孫國珍，等.學生自主實踐活動對內科護理學教學的作用［J］.中華護理雜志，2011，46（10）：988-990.

［5］陳亞梅，任健鳳，黃靜玉.PBL教學法在ICU護理本科生教學查房中的應用［J］.中華護理教育，2012，9（1）：7-9.

［6］CAI L，WAN CH，XU CZ，et al.Teaching method of themes and its application in teaching activities of health management［J］.Academic Journal of Kunming Medical College，2004，4（1）：111-113.

［7］周彩華，張玲芝.探究式導向聯合案例教學法在護理教學查房中的應用［J］.護理與康復，2009，8（3）：248-250.

［8］徐靜華，張慧，胡建.PICCO容量指標在感染性休克患者液體復蘇中的應用和護理［J］.護理與康復，2012，11（8）：736-738.

［9］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

［10］林細吟，尤黎明，萬麗紅，等.護理本科生護理學基礎技能實驗教學方法的改革［J］.中華護理教育，2009，6（7）：298-300.

［11］王秀芳，趙雪紅.護理技術操作程序與質量管理標準［M］.杭州：浙江大學出版社，2007：1-152.

［12］許虹.急危重癥護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2011：1-262.