強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理在急性冠脈綜合征二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用研究

吳江平，蘇 驊，鄭 偉

（廣東省中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院，廣東中山 528463）

《中國(guó)心血管病報(bào)告2011》顯示我國(guó)心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的危險(xiǎn)因素及患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，死亡率占總死亡率的41%，居各種死因的首位［1］。CVD二級(jí)預(yù)防是近年來(lái)國(guó)際心血管領(lǐng)域最活躍的研究之一，2011年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA／ACC）也更新了冠心病二級(jí)預(yù)防指南［2］。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）作為CVD極高危類(lèi)型，二級(jí)預(yù)防對(duì)預(yù)后有更重要的意義。延續(xù)護(hù)理是將住院護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)或家庭的一種新型護(hù)理模式，使患者接受的健康服務(wù)具有連續(xù)性及協(xié)調(diào)性，以預(yù)防或減少高危患者健康狀況的惡化［3］。2010年9月至2012年2月，本院對(duì)55例ACS患者出院后實(shí)施強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理，加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：ACS符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；能夠進(jìn)行正常的溝通交流；自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：有交流和認(rèn)知障礙；嚴(yán)重肝腎功能障礙；腫瘤疾病；精神疾病。2010年9月至2012年2月，在本院內(nèi)科住院治療符合入選標(biāo)準(zhǔn)的ACS患者108例，按照患者居住地不同分為觀察組55例及對(duì)照組53例，兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行常規(guī)隨訪，由1名門(mén)診專(zhuān)科護(hù)士完成。患者出院前進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，建立健康檔案；出院后護(hù)士每月電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容為提醒患者定期來(lái)院復(fù)查及參加醫(yī)院每月1次的冠心病專(zhuān)題講座、指導(dǎo)規(guī)范用藥及應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)、指導(dǎo)心絞痛急性發(fā)作的自救方法、規(guī)勸戒煙、指導(dǎo)合理膳食、提供個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉方案等。

1.2.2 觀察組 行強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理。成立強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理小組，由3～4名經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)的護(hù)士組成，每位護(hù)士輪流隨訪。患者出院后前3個(gè)月，護(hù)士每月2次電話或上門(mén)隨訪，以上門(mén)隨訪為主，之后每月電話隨訪1次，必要時(shí)上門(mén)隨訪。隨訪內(nèi)容同對(duì)照組。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組患者住院前和干預(yù)1年后的規(guī)范服藥率、吸煙率、合理膳食率、運(yùn)動(dòng)鍛煉率、因心血管事件再次入院率，評(píng)價(jià)患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等達(dá)標(biāo)率。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參考相應(yīng)指南制定［4］：BMI 18.4～24.8；LDL-C＜2.6mmol／L，合并糖尿病者＜2.08mmol／L；血壓＜140／90mmHg，合并糖尿病及慢性腎病者＜130／80mmHg；因患者以中老年為主，過(guò)于嚴(yán)格控制血糖可能增加嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率，故HbA1c為7%～8%。

1.3.2 患者滿意度 患者滿意度評(píng)定采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表［5］，刪除其中3項(xiàng)：當(dāng)您有需要時(shí)，總會(huì)有護(hù)士在您身邊；當(dāng)您呼叫護(hù)士時(shí)，他們到來(lái)的速度；在遵守規(guī)章制度前提下，住院期間護(hù)士給您的自由度；修改1項(xiàng)：護(hù)士巡視病房的次數(shù)修改為護(hù)士為您隨訪的次數(shù)。實(shí)際共采用16項(xiàng)，使用李克特5級(jí)標(biāo)度法，即非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意，其中前3項(xiàng)總計(jì)為滿意，后2項(xiàng)總計(jì)為不滿意，患者填寫(xiě)時(shí)16項(xiàng)中超過(guò)10項(xiàng)（約60%）滿意為個(gè)人滿意。調(diào)查表在持續(xù)干預(yù)1年后患者來(lái)院復(fù)診時(shí)自行填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)收回，交由專(zhuān)人匯總。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

觀察組失訪1例、死亡1例；對(duì)照組失訪1例、死亡2例。兩組失訪人員均為患者隨子女遷往外地居住后無(wú)法聯(lián)系；兩組死亡原因是觀察組與對(duì)照組均有1例在夜間睡眠時(shí)猝死，對(duì)照組另1例為急性左心衰竭搶救無(wú)效死亡。干預(yù)后1年，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)及滿意度比較見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)后1年兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)及滿意度比較（例，%）

3 討 論

3.1 強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理的必要性 2011年Yusuf等［6］的PURE（prospective urban rural epidemiological）研究顯示，包括中國(guó)在內(nèi)的中低收入國(guó)家CVD患者中高達(dá)69.3%未服用任何二級(jí)預(yù)防性藥物，提示CVD患者使用二級(jí)預(yù)防藥物的嚴(yán)峻現(xiàn)況及缺乏相應(yīng)的二級(jí)預(yù)防體系。CVD患者隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，受經(jīng)濟(jì)狀況、缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、年齡、受教育程度、藥物因素、醫(yī)患交流不夠等影響，患者在住院期間獲得的宣教知識(shí)逐漸淡忘，自我管理放松，治療依從性逐漸降低，有部分患者甚至自行減藥或停藥，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)。本研究顯示，對(duì)照組隨訪1年后合理膳食率僅為62%、合理運(yùn)動(dòng)鍛煉率僅54%，仍有24%患者在吸煙、30%患者不能夠規(guī)范使用藥物，導(dǎo)致的直接后果是LDL-C達(dá)標(biāo)率僅為54%、血壓達(dá)標(biāo)率僅為76%、HbA1c達(dá)標(biāo)率僅為82%、1年內(nèi)患者再次住院率高達(dá)62%，研究結(jié)果提示對(duì)ACS患者強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防已經(jīng)迫在眉睫，勢(shì)在必行。

3.2 強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理的可行性 延續(xù)護(hù)理使醫(yī)療服務(wù)由院內(nèi)延伸到院外，避免了服務(wù)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的脫節(jié)，通過(guò)對(duì)患者出院后的電話及上門(mén)隨訪、健康講座等措施，使護(hù)理服務(wù)延續(xù)到患者的日常生活中，更具有個(gè)體化及針對(duì)性。有研究顯示［7］，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)的護(hù)士為主導(dǎo)，包括營(yíng)養(yǎng)師、理療師、全科醫(yī)師和心血管專(zhuān)科醫(yī)師等組成的團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)CVD患者實(shí)施出院后隨訪，能夠顯著控制吸煙、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、高血壓、高膽固醇和糖尿病等危險(xiǎn)因素，減少心血管事件。國(guó)內(nèi)有研究顯示［8］，對(duì)CVD患者出院后在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上予以電話隨訪健康教育，可使該類(lèi)患者的正確服藥率由56.7%升至98.4%，1年內(nèi)再次住院率由28.3%降至12.7%，提示可以發(fā)揮護(hù)理人員的優(yōu)勢(shì)來(lái)積極干預(yù)ACS的二級(jí)預(yù)防。本研究通過(guò)對(duì)ACS患者實(shí)施強(qiáng)化延續(xù)護(hù)理措施，使規(guī)范服藥率、戒煙率、合理膳食率、運(yùn)動(dòng)鍛煉率及體質(zhì)指數(shù)、血脂、血壓、血糖等達(dá)標(biāo)率顯著改善，因心血管事件的再次入院率顯著減少，提高了患者的生存質(zhì)量。

［1］衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國(guó)心血管病報(bào)告2011［M］.北京：中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2012：7-12.

［2］Smith SC Jr，Benjamin EJ，Bonow RO，et al.AHA／ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease：2011update：aguideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation［J］.Circulation，2011，124（22）：2458-2473.

［3］錢(qián)春榮，朱京慈，楊燕妮.國(guó)內(nèi)外延續(xù)護(hù)理的研究方案及構(gòu)建［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（21）：2481-2484.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

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［8］楊瑛英，張麗華.心血管病出院患者電話隨訪健康教育探討［J］.護(hù)理與康復(fù)，2005，4（1）：70-71.