Nuss與Ravitch兩種術式對漏斗胸患兒免疫功能影響的對比研究

王賢書 張曉茹 楊志國 李鑫 程征海 岳芳 方江順 陳志國 景世元 曹紅賓 趙令

胸壁畸形是兒童常見疾病，而先天性漏斗胸是最常見的胸壁畸形。由于發育異常的胸廓形態壓迫內臟，導致心肺功能障礙［1］，同時胸廓畸形影響美觀，給患兒造成了心理負擔，二者共同作用，嚴重影響患兒身心健康。手術是治療漏斗胸唯一有效的方法，目前國內外矯治漏斗胸的手術方式主要是Nuss手術及Ravitch手術。在手術方式的選擇、預后的好壞、并發癥以及術后滿意度等方面，筆者所見文獻報道較多，但對于漏斗胸術后免疫功能的改變，尚未見文獻報道。本文通過對比分析80例Nuss手術及Ravitch手術后漏斗胸患兒的免疫學指標，探討兩種手術方式對患兒術后早期免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院胸外科2001年4月至2011年4月收治的先天性漏斗胸患兒80例，年齡1～15歲，均于我院接受漏斗胸矯形手術，其中行Nuss手術40例，Ravitch手術40例。Nuss組:男25例，女15例;1～3歲3例，3～6歲15例，6～12歲12例，12～15歲10例，平均年齡(8±4)歲。Ravitch組:男23例，女17例;1～3歲6例，3～6歲13例，6～12歲10例，12～15歲11例，平均年齡(8±4)歲。2組患兒年齡、性別比差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法 患者均于術前及術后7 d清晨空腹自肘正中靜脈取血測血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM含量。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者術前血清IgG、IgA和IgM含量，差異無統計學意義(P ＞0.05)，術后7 d時，Nuss組血清IgG、IgA和 IgM含量均明顯高于 Ravitch組 (P＜0.05);Nuss組中，術后7 d血清IgG、IgA、IgM與術前相比均有明顯升高(P＜0.05)，而Ravitch組中僅IgA含量在術前及術后7 d差異有統計學意義(P＜0.05)，IgG和 IgM術前、術后差異均無統計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2組手術前后IgG、IgA、IgM比較n=40，g/L，±s

表1 2組手術前后IgG、IgA、IgM比較n=40，g/L，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05;與Ravitch組比較，#P ＜0.05

7 d Nuss組 4.96±2.52 7.84±2.76*# 0.95±0.51 2.10±0.64*# 1.34±0.96 2.01±1.01*#組別IgG術前 術后7 d IgA術前 術后7 d IgM術前 術后Ravitch組 5.01±2.10 5.13±2.68 1.01±0.36 1.76±0.60*1.36±0.61 1.41±0.98

3 討論

自1911年Meyer完成漏斗胸的外科手術以來，許多學者一直在不斷地探索更為有效的方法，1949年Ravitch提出了的胸肋抬舉術，1976年Haller等對Ravitch手術進行了改良。傳統的Ravitch手術［2］主張全肋骨切除，但傳統漏斗胸術式都存在解剖范圍廣泛、需切骨、創傷大、出血多、手術時間較長、術后反常呼吸明顯等不足，而Nuss于1998年首先提出了無骨切除矯正治療小兒漏斗胸的方法［3］。Nuss手術除具有切口小而隱蔽，符合美容的要求，不需游離胸壁肌肉皮瓣，不需肋軟骨或胸骨切除等優點外，更突出的是能長期保持胸部伸展性、擴張性、柔韌性和彈性［3-5］。由于Nuss手術是一種微創、易于掌握的技術，因而很快被各國外科醫生所接受。患兒手術修復的最佳時機和技術方法的改進，以及對比Nuss手術與Ravitch手術兩種方式的研究成了目前研究的熱點和焦點［6-8］。在對比Nuss手術與Ravitch手術方面，文獻更多關注于二種手術方式的選擇、預后的好壞、并發癥、術后滿意度等臨床方面的監測，沒有一個客觀的指標來評定二者的優劣，本文通過測定兩種手術方式漏斗胸患兒術前后免疫球蛋白指標，對比研究二者對漏斗胸患兒術后早期免疫學功能的影響，以客觀的指標比較二者的優劣。

免疫球蛋白是由血漿細胞合成和分泌的一組能與抗原發生特異性結合的球蛋白，共5種即IgG、IgA、IgM、IgD和IgE是參與特異性免疫的抗體。影響免疫球蛋白濃度變化的原因有:(1)免疫球蛋白是B淋巴細胞活化分泌的抗體，手術中使用麻醉藥可使T抑制細胞(Ts)升高，T輔助細胞(Th)降低，造成抗體條件失調，影響B淋巴細胞的分泌功能，導致免疫球蛋白濃度降低;(2)麻醉及手術后應激反應促使皮質類固醇對抗體的抑制，使抗體產生減少，IgG、IgA和IgM濃度降低;(3)麻醉及手術使患者機體較長時間與麻醉藥物接觸，導致脾臟內抗體形成細胞減少，從而抗體產生亦減少。當上述因素袪除后，機體免疫功能亦就得到恢復。

本研究術前比較Nuss組和Ravitch組患者血清IgG、IgA和IgM含量，差異無統計學意義(P＞0.05)。在術后7 d時，Nuss組血清IgG、IgA和IgM含量均明顯高于Ravitch組(P ＜0.05)，說明Nuss組患者比Ravitch組術后免疫力恢復好;Nuss組中，術后7 d血清IgG、IgA、IgM與術前相比均有明顯升高(P＜0.05)，而Ravitch組中僅IgA含量在術前及術后7 d差異有統計學意義(P＜0.05)，IgG和IgM術前、術后差異均無統計學意義(P＞0.05)。說明Nuss組患者術后免疫力早期即有明顯改善，而Ravitch組改善不明顯。

Nuss手術創傷小，不需要胸壁前切口、分離胸肌、切除畸形肋骨、切斷胸骨，除此之外，Nuss手術有手術時間短，術中出血少，術后早期患兒即能下床活動，胸部有力、整容效果、伸展靈活，彈性好等優點，正是這些優點促使了患兒術后早期免疫功能的恢復，促進了患兒身體康復。本研究僅測定了早期免疫學指標并比較探討兩種術式術后患兒早期免疫功能的恢復情況，遠期免疫功能恢復狀態有待進一步研究。綜上所述，本研究肯定了Nuss矯形術較Ravitch手術患兒術后早期免疫功能恢復早，恢復好，有利于患兒康復，為今后更好地開展漏斗胸矯形術提供了免疫學證據，同時證實了免疫指標的檢測可以作為評估漏斗胸患兒術后手術療效及預后的輔助手段之一。

1 劉文英，王永剛，唐耘熳，等.漏斗胸患兒身心健康調查.實用兒科臨床雜志，2005，20:178-179.

2 Ravitch MM.Surgical treatment of sternal deformities.In:Wu YK，ed.International practicein cardiothorcic surgery.Beijing:Science Press，1985.251-263.

3 Nuss D，Kelly RE，Croitoru DP，et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.J Pediatr Surg，1998，33:545-552.

4 Boehm RA，Muensterer OJ，Till H.Comparing minimally Invasive funnel chest repair versus the conventional technique:An outcome analysis in children.Plast Recon Sur，2004，114:668-673.

5 王賢書，張曉茹，楊志國，等.經胸膜外Nuss手術治療小年齡組漏斗胸體會.河北醫藥，2012，34:3759-3760.

6 Andre H，Micheal WL，Edward PT，et al.A simple technique for preventing bar displacement with the Nuss repair of pectus excavatum.JPediatr Surg，2001，36:1266-1268.

7 Scott E，Fred R，Karen W，et al.Is the grass greener?Early results of Nuss procedure.JPediatr Surg，2000，35:246-251.

8 Daniel PC，Robert EK，Micheal J，et al.Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients.J Pediatr Surg，2002，37:437-445.