超聲顯微鏡對(duì)頸部手術(shù)后瘢痕的檢測(cè)價(jià)值

王佳旭 陳寶霞 孫雪峰 王會(huì)賓

瘢痕是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程的必然產(chǎn)物，其主要成分為纖維蛋白、膠原蛋白等，可以說(shuō)沒(méi)有瘢痕就沒(méi)有創(chuàng)傷的愈合。超聲顯微鏡(UBM)是1990年由加拿大醫(yī)生Palvin等［1］研制而成的超高頻二維超聲，頻率范圍為20～50 MHz，應(yīng)用OCT式掃描方法，具有線性、無(wú)失真、寬視野的特點(diǎn)，使其縱向及側(cè)向分辨率為50μm，它結(jié)合了B超及低倍顯微鏡的特點(diǎn)。本研究對(duì)甲狀腺微創(chuàng)無(wú)痕縫合術(shù)結(jié)合物理因子治療后體表瘢痕的對(duì)比測(cè)量，證實(shí)其在瘢痕測(cè)量中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年10月我院經(jīng)超聲診斷為甲狀腺占位性病變而進(jìn)行擇期甲狀腺手術(shù)患者150例，男14例，女136例;年齡14～68歲，平均年齡(35±12)歲。在知情同意的原則下分為對(duì)照組(常規(guī)縫合術(shù))、治療組(微創(chuàng)無(wú)痕縫合術(shù))和干預(yù)組(微創(chuàng)無(wú)痕縫合術(shù)+物理因子)，每組58例。排除以下患者:(1)頸部外傷及手術(shù)史;(2)明確瘢痕體質(zhì)或瘢痕體質(zhì)家族史;(3)原發(fā)甲亢;(4)術(shù)前高度懷疑惡性病或術(shù)中冰凍診斷為惡性需淋巴清掃者;(5)患有其他皮膚病或營(yíng)養(yǎng)不良及慢性消耗病史者。在實(shí)驗(yàn)中，按結(jié)節(jié)大小確定手術(shù)切口大小，結(jié)節(jié)＜3 cm者采用6 cm切口，結(jié)節(jié)在3～5 cm時(shí)采用8 cm切口，結(jié)節(jié)＞5 cm者不在本研究范圍。3組患者年齡、性別、傷口長(zhǎng)度等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況 n=50

1.2 檢測(cè)儀器 使用天津邁達(dá)公司生產(chǎn)的MD-300超聲生物顯微鏡，探測(cè)頻率選擇40 MHz。

1.3 方法 對(duì)照組:采用常規(guī)手術(shù)縫合法及常規(guī)換藥包扎，術(shù)后隔日換藥，7 d拆線。治療組:采用微創(chuàng)無(wú)痕縫合術(shù)，術(shù)后隔日換藥3次，5～6 d拆線。干預(yù)組:在微創(chuàng)無(wú)痕縫合術(shù)后根據(jù)患者傷口情況及皮膚瘢痕愈合階給予干預(yù)性治療，如在炎癥滲出期(術(shù)后1周)、組織紅腫期(術(shù)后2～3周)、瘢痕形成期(術(shù)后3周以后)分別給予生物頻譜照射、超短波治療、加壓療法、藥物及硅凝膠局部應(yīng)用等以及各種對(duì)癥治療。

1.4 超聲檢測(cè) 3組患者分別在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月由指定2位有高年資超聲醫(yī)師同時(shí)進(jìn)行檢查，取均值。患者取去枕仰臥位，充分暴露頸部，75%乙醇清潔皮膚，上置一大號(hào)眼杯，手扶眼杯使其緊貼皮膚，倒入0.9%氯化鈉溶液，將探頭浸入。分別取手術(shù)瘢痕上三點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，取其平均值。

1.5 瘢痕寬度檢測(cè) 使用游標(biāo)卡尺在放大鏡下測(cè)量瘢痕表面寬度，分別取三點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，取其平均值。記錄所測(cè)瘢痕位點(diǎn)的寬度及厚度。在觀察中發(fā)現(xiàn)瘢痕超聲表現(xiàn)為表皮部較厚而深部較窄，故本實(shí)驗(yàn)中使用三角形面積法估測(cè)瘢痕的截面面積，截面面積=1/2寬度×厚度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲測(cè)量瘢痕組織的橫截面積:6個(gè)月后3組面積比較:干預(yù)組＜治療組＜對(duì)照組(P ＜0.05)，12個(gè)月后面積比較:干預(yù)組 ＜治療組 ＜對(duì)照組(P＜0.01)，12個(gè)月后皮膚愈合瘢痕明顯減輕的順序?yàn)?干預(yù)組＞治療組＞對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 采用傳統(tǒng)溫哥華瘢痕量表法(Vancouver scarscale，VSS)［2］評(píng)分得出:6個(gè)月后3組比較:干預(yù)組 ＜治療組＜對(duì)照組(P ＜0.05)，12個(gè)月后:干預(yù)組＜治療組＜對(duì)照組(P ＜0.01)。見(jiàn)表3。

表2 3組術(shù)后6、12個(gè)月瘢痕橫截面積比較

表3 3組術(shù)后6、12個(gè)月評(píng)分比較n=50，分，±s

表3 3組術(shù)后6、12個(gè)月評(píng)分比較n=50，分，±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01;與干預(yù)組比較，△P ＜0.05，☆P ＜0.01

切口長(zhǎng)度(cm)6個(gè)月12個(gè)月對(duì)照組 干預(yù)組 治療組對(duì)照組 干預(yù)組 治療組6 3.0±1.7 1.1±1.1△ 1.9±1.2* 3.6±1.7 0.5±1.5☆ 2.2±1.2#8 4.4±1.7 1.3±1.0△ 2.6±1.6* 4.7±2.1 0.8±1.1☆ 2.2±1.3#

3 討論

瘢痕是組織修復(fù)過(guò)程中必不可缺少的過(guò)程，是無(wú)法避免的。隨著人們生活水平的提高，術(shù)后美容修復(fù)成為目前的一個(gè)關(guān)注熱點(diǎn)。目前臨床多通過(guò)改變手術(shù)切口方式的辦法來(lái)減弱瘢痕的出現(xiàn)，Dobrinja等［3，4］研究表明小切口手術(shù)較其他手術(shù)方式(例如腔鏡輔助手術(shù))外觀更為滿意。本研究認(rèn)為無(wú)縫縫合聯(lián)合物理治療引起的瘢痕更小些。但確定準(zhǔn)確的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)是一重點(diǎn)問(wèn)題，傳統(tǒng)瘢痕評(píng)估使用VSS，從顏色、厚度、柔軟度、瘢痕是否規(guī)則及有無(wú)不適癥狀幾方面來(lái)評(píng)價(jià)，最高評(píng)分14分(代表瘢痕外觀最差)，最低評(píng)分0分(代表正常皮膚)。VSS常用于燒傷的瘢痕評(píng)分。區(qū)別于燒傷的大面積甲狀腺術(shù)后切口瘢痕為線狀，面積較小，檀誼洪等［5］認(rèn)為VSS對(duì)甲狀腺術(shù)后瘢痕的評(píng)分無(wú)法滿足現(xiàn)代社會(huì)對(duì)術(shù)后美觀的要求，應(yīng)利用瘢痕的隆起高度、寬度、皮下粘連情況以及皮紋的一致性衡量其美觀性。同時(shí)VSS評(píng)價(jià)表主觀性較強(qiáng)，例如其中膚色偏粉紅1分及偏紅2分，柔軟1分及柔順2分，分界不是很明確。對(duì)待同一患者，不同醫(yī)生的主觀標(biāo)準(zhǔn)不一致所以評(píng)分不一致;即使同一醫(yī)生在前后兩次檢查，評(píng)分也不一定一致。所以說(shuō)傳統(tǒng)VSS評(píng)價(jià)體表瘢痕缺乏有效的影像學(xué)方法及量化指標(biāo)。

超聲具有客觀準(zhǔn)確可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。高頻超聲(7～20 MHz)目前廣泛應(yīng)用于淺表組織探查，可以用來(lái)探查皮膚的厚度［6］，可清晰分辨出皮膚和皮下組織，可用來(lái)診斷皮膚及皮下組織彌漫性病變或局限性占位性病變，還可以顯示外傷性皮膚損害的深度范圍及愈合情況［7］。UBM為超高頻超聲，探測(cè)頻率為20～50 MHz，探測(cè)深度最大為5 mm。因其探測(cè)分辨率高，可以起到低倍纖維鏡的檢查效果，故被稱為超聲纖維鏡。與普通高頻超聲相比，UBM能準(zhǔn)確區(qū)分表皮層和真皮層。人類皮膚厚度為0.5～4.0 mm，其中表皮層0.07～1.6 mm，真皮層0.4～2.4 mm。尤其對(duì)表皮個(gè)體差異性較大，對(duì)于較薄表皮層普通高頻超聲探測(cè)模糊。在UBM下表皮為線狀強(qiáng)回聲，較薄。真皮為帶狀低回聲，輝度同肌肉相似，且隨著年齡的增長(zhǎng)，真皮層回聲逐漸增強(qiáng)［8，9］。游玉芳［10］通過(guò)應(yīng)用超聲顯微鏡對(duì)兔耳增生性瘢痕發(fā)展過(guò)程進(jìn)行觀察，與組織病理檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，得出UBM可以準(zhǔn)確的對(duì)瘢痕厚度變化進(jìn)行定量判定。瘢痕組織大部分呈低回聲，邊界尚清，無(wú)包膜，基底部較寬，深部較窄。在UBM的檢查中，我們使用到了眼杯，這樣就避免了探頭對(duì)瘢痕的擠壓而影響測(cè)量效果。

UBM因其高分辨率及近距離探測(cè)范圍，目前廣泛應(yīng)用于眼科對(duì)角膜及前房病變的探查。本研究通過(guò)研究UBM在淺表瘢痕中的應(yīng)用來(lái)拓展UBM的使用范圍，使其彌補(bǔ)超聲在皮膚病變探查過(guò)程中的不足。

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