連續性血液凈化對膿毒癥患者血清中Pro—ADM水平影響及預后分析

歐陽松茂　劉曉峰　尹康等

【摘要】 目的：探討采用連續性血液凈化對膿毒血癥患者血清中Pro-ADM的影響及預后的相關性。方法：收集本院ICU收治的膿毒癥患者78例，分為連續性血液凈化治療組（CBP治療組）40例和常規治療組38例，于治療前及治療后1、2、3、5、7、10 d采血，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平，提取患者入組時及治療5 d后的Pro-ADM值和SOFA評分值，差值記為d Pro-ADM和d SOFA，進行統計學分析。結果：治療3 d后，CBP治療組的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平較常規治療組均顯著下降（P<0.05）；治療2 d后，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的d Pro-ADM和d SOFA比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組的死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：CBP治療可降低膿毒血癥患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平動態變化可作為經連續性血液凈化治療后效果的一個重要的指標。

【關鍵詞】 連續性血液凈化； 膿毒癥； Pro-ADM

膿毒癥是多種臨床急危重患者的嚴重并發癥之一，膿毒癥的發病率大約是0.3%，病死率大約25%，如并發感染性休克患者的病死率可高達80%[1-2]。腎上腺髓質素前體（Pro-adrenomedullin，Pro-ADM）濃度測定在膿毒癥的預測中是一個新的有用的標志物。連續血液凈化技術（CBP）在重癥感染、多器官功能障礙綜合征（MODS）、感染中毒性休克等臨床危重癥中的應用及其優勢是CBP通過對流和吸附機制及使用高通透膜能有效清除SIRS/Sepsis炎性介質，明顯改善免疫調節功能紊亂，從而限制SIRS向MODS的發展，改善SIRS和MODS的預后[3-7]。CBP技術已經廣泛應用于治療炎癥反應性疾病[8]。本研究探討連續性血液凈化在膿毒癥后的抗炎與免疫調節作用效果和臨床價值及Pro-ADM水平變化與膿毒癥預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性調查研究，選取2012年7月-2013年12月本院膿毒血癥患者78例，膿毒癥診斷依據2001年國際膿毒癥會議標準[2]，依據治療手段不同分為連續性血液凈化治療組（CBP治療組）40例和常規治療組38例。兩組患者依據其一般指標、炎癥反應指血流動力學參數、器官功能障礙指標、組織灌流參數等配對。入住ICU 24 h后進行急性生理學評分與慢性健康狀況評分II（APACHE II）。兩組患者的年齡、性別以及APACHE II評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 CBP治療 經右側股靜脈或右側頸內靜脈留置雙腔導管，建立體外循環。均行HV-CVVH模式治療12 h，使用瑞典金寶公司Primaflex型CRRT機以及配套的管道和濾器。置換液以后稀釋方式輸入，輸入速度2.0～3.0 L/h，血流量150～200 mL/min。超濾量根據患者容量負荷情況進行調整，每日超濾量30～50 L。采用低分子肝素抗凝，首劑量10～15 U/kg，維持劑量5～10 U/kg。兩組抗感染、營養支持、維持臟器功能穩定及調節水、電解質、酸堿平衡等治療措施均相同。

1.2.2 標本檢測 兩組患者于轉入ICU后即刻和治療開始后1、2、3、5、7 d和10 d分別進行檢測血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平。TNF-α、IL-6檢測采用酶聯免疫吸附法（ELISA）。Pro-ADM用新型夾心免疫熒光測量法檢測。

1.3 觀察指標 比較兩組患者不同時間點的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平（治療前、治療后1、2、3、5、7、10 d）；提取患者入組時及治療5 d后的Pro-ADM值和SOFA評分值（SOFA評分參考文獻[3]進行），差值記為d Pro-ADM和d SOFA，進行統計學分析；比較兩組患者的死亡率，觀察預后。

1.4 統計學處理 采用SPSS 14.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的比較 兩組治療前的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6比較差異均無統計學意義（P>0.05）；治療2 d后，CBP治療組的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6較治療前均明顯下降（P<0.05）；治療3 d后，CBP治療組的血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6較常規治療組均明顯下降（P<0.05）。

2.2 兩組的d Pro-ADM、d SOFA及死亡率的比較 兩組的d Pro-ADM、d SOFA比較差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組的死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

以往的研究表明，在膿毒癥患者中可檢測相當穩定的中間起源的Pro-ADM，可直接反應迅速降解的ADM活性肽[9-10]。TNF-α、IL-6目前被認為是與全身炎性反應綜合征有關的最重要的幾種炎性介質中的早期炎癥介質。多個研究表明對膿毒癥患者進行連續性血液凈化治療后，血清TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的水平均較常規組下降，可改善患者病情，降低病死率[11-13]。因而本研究采用TNF-α、IL-6指標來衡量全身炎癥反應綜合征，并分析在Pro-ADM衡量病情嚴重程度的可靠性以及同TNF-α、IL-6相關性進行分析，經Pearson相關分析發現，經治療l、2、3、5、7 d和10 d后，連續性血液凈化治療組血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6水平較常規治療組顯著下降，三者之間呈正相關。提示Pro-ADM可以作為一項用來表示全身炎性反應綜合征的指標。本研究的結果還表明，采用CBP治療后，其患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6 在治療2 d后均較治療前明顯下降，而對于采用常規治療的患者，其Pro-ADM在治療7 d后較治療前出現明顯下降，而IL-6在治療10 d后出現了明顯下調，TNF-α并未出現明顯的下降。與同期采用常規治療的患者相比，Pro-ADM、TNF-α、IL-6在治療3 d后均明顯下降。因而，采用CBP治療患者較常規方法治療患者效果更優。endprint

杜斌等[14]研究認為，感染相關器官衰竭估計（SOFA）評分差值可以較好的反映膿毒癥和MODS的預后，聯合SOFA評分來研究炎癥指標對于膿毒癥的診斷和預后價值有重要意義。本研究中兩組的d Pro-ADM和d SOFA比較差異均有統計學意義（P<0.05），死亡率雖無統計學意義（P>0.05），但采用CBP治療的患者低于采用傳統治療方法的患者。提示采用CBP治療能夠有效的改善患者的病情，當時對于死亡率未見明顯的提高。且研究人員指出，CBP是重癥感染患者的一個基本的治療工具，與機械通氣和營養支持同樣重要[15]。

綜上所述，CBP治療可降低膿毒血癥患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平動態變化可作為經連續性血液凈化治療后效果的一個重要的指標。

參考文獻

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（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：蔡元元）endprint

杜斌等[14]研究認為，感染相關器官衰竭估計（SOFA）評分差值可以較好的反映膿毒癥和MODS的預后，聯合SOFA評分來研究炎癥指標對于膿毒癥的診斷和預后價值有重要意義。本研究中兩組的d Pro-ADM和d SOFA比較差異均有統計學意義（P<0.05），死亡率雖無統計學意義（P>0.05），但采用CBP治療的患者低于采用傳統治療方法的患者。提示采用CBP治療能夠有效的改善患者的病情，當時對于死亡率未見明顯的提高。且研究人員指出，CBP是重癥感染患者的一個基本的治療工具，與機械通氣和營養支持同樣重要[15]。

綜上所述，CBP治療可降低膿毒血癥患者血清Pro-ADM、TNF-α、IL-6的水平。Pro-ADM水平動態變化可作為經連續性血液凈化治療后效果的一個重要的指標。

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（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：蔡元元）endprint

杜斌等[14]研究認為，感染相關器官衰竭估計（SOFA）評分差值可以較好的反映膿毒癥和MODS的預后，聯合SOFA評分來研究炎癥指標對于膿毒癥的診斷和預后價值有重要意義。本研究中兩組的d Pro-ADM和d SOFA比較差異均有統計學意義（P<0.05），死亡率雖無統計學意義（P>0.05），但采用CBP治療的患者低于采用傳統治療方法的患者。提示采用CBP治療能夠有效的改善患者的病情，當時對于死亡率未見明顯的提高。且研究人員指出，CBP是重癥感染患者的一個基本的治療工具，與機械通氣和營養支持同樣重要[15]。

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（收稿日期：2014-05-04） （本文編輯：蔡元元）endprint