糖尿病足感染的病原菌及耐藥性分析

武艷麗 楊永歆

天津市第二醫院內分泌科 300141

糖尿病足是指因糖尿病血管病變和（或）神經病變和感染等因素，導致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。感染是糖尿病足進展的重要因素，一旦發現糖尿病患者足部感染，由于患者抵抗力低下，局部血供差等因素，即使清創，仍很難確定感染的病原菌被徹底清除。根據臨床經驗，除局部有目的的治療外，基本都需要全身使用抗菌藥物。但獲得病原學培養及藥敏試驗結果需要一定的時間，這段時間若沒有得到有效的治療，患者的局部感染可能進一步擴散加重，因此臨床上均推薦經驗性早期使用抗菌藥物。鑒于此，對我院內分泌科2011年5月－2013年7月收治的糖尿病足患者傷口分泌物的培養及藥敏結果進行總結分析，以了解糖尿病足感染的病原學和耐藥情況，進而指導臨床上合理應用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2011年5月－2013年7月糖尿病足感染患者50例。入選標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準；（3）符合2012年美國感染協會推薦糖尿病足感染定義［1］。排除標準：（1）1 型糖尿病；（2）糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、急性冠脈綜合征及腦卒中等危重癥；（3）肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、結核等慢性消耗病史；（4）合并非足部感染等炎癥性疾病。糖尿病足潰瘍分級采用 Wagner分級［2］，0級：有發生足潰瘍危險的足，皮膚無開放性病灶；1級：表面有潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍感染病灶，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：骨質缺損，部分趾、足壞疽；5級：足的大部或全部壞疽。50例患者中男32例，女18例，年齡29～82歲，糖尿病病程1～28年。Wagner分級：1級1例，2級28例，3級15例，4級6例，5級0例。

1.2 方法

1.2.1 采樣：入院后第一次傷口換藥時和治療過程中，清洗和清創后，在換藥室用滅菌鹽水棉拭子沾取其傷口分泌物，置于滅菌試管內，1h內送檢。

1.2.2 病原學鑒定：病原學培養按照《全國臨床檢驗操作規程》說明操作，將合格標本以劃線分離法直接接種在血瓊脂平板上，經37℃、24～48h孵育，有菌落則用微量生化稀釋法進行菌型鑒定。藥敏試驗采用MIC法，每周進行藥敏質量控制。藥敏報告嚴格按照美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）推薦的最新標準執行。藥敏分析由細菌室鑒定并分析為敏感，中介及耐藥。

2 結果

2.1 病原學培養結果 63份分泌物標本共培養出病原菌56株，其中細菌51株（革蘭氏陽性菌34株、占60.7%，其中葡萄球菌屬32株，革蘭氏陰性菌17株、占30.4%），真菌5株。分離得到細菌有金黃色葡萄球菌14例，表皮葡萄球菌6例，溶血葡萄球菌4例，人葡萄球菌、無乳鏈球菌、模仿葡萄球菌各2例，頭狀葡萄球菌、產色葡萄球菌、緩慢葡萄球菌、腐生葡萄球菌各1例。奇異變形桿菌4例，肺炎克雷伯菌肺炎亞種、銅綠假單胞菌各3例，陰溝腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、摩氏摩根菌摩根亞種各2例，大腸埃希菌1例。見表1。

表1 56株病原菌分布情況

2.2 細菌耐藥性 革蘭氏陽性菌主要是葡萄球菌屬，未發現對萬古霉素、替考拉寧耐藥者，對米諾環素、呋喃妥因敏感性高，對青霉素、苯唑西林、左氧氟沙星、慶大霉素、諾氟沙星、紅霉素表現出較高的耐藥性。見表2。革蘭氏陰性菌對亞胺培南、美洛培南、頭孢三、四代敏感性高，而對替卡西林、頭孢一、二代藥物耐藥性高。見表3。

表2 葡萄球菌屬（32株）對常見抗菌藥物的敏感率

表3 革蘭氏陰性菌（17株）對常見抗菌藥物的敏感率

3 討論

糖尿病病程長和血糖控制欠佳者容易發生糖尿病足潰瘍，且易合并感染，有研究顯示糖尿病足感染是最常見（40%～80%）的并發癥之一，與截肢、死亡及高醫藥費密切相關［3］。因為糖尿病足部潰瘍多為慢性難以愈合的傷口，所以，治療原則是使慢性傷口變成急性傷口，促進潰瘍盡快愈合。治療方法是積極處理導致糖尿病足部潰瘍發生、發展的全身各種危險因素［4］。若合并感染應合理使用抗菌藥物。

王鵬華等［5］的研究提示淺部感染組以革蘭氏陽性菌為主，而且以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主。本組患者以淺部感染者為多，研究結果提示糖尿病足感染主要以革蘭氏陽性菌感染為多，且以葡萄球菌屬中的金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌多見。金黃色葡萄球菌是糖尿病足中最常見的感染病菌，是一種侵襲力較強的革蘭氏陽性條件致病菌。表皮葡萄球菌是廣泛存在于皮膚表面的條件致病菌，隨著抗生素的廣泛應用，該菌已成為免疫缺陷者醫院內感染（包括傷口感染和插管感染）的常見致病菌。本研究提示葡萄球菌屬對青霉素和苯唑西林等除萬古霉素外的其他抗菌藥物均有高程度的耐藥。分析其耐藥的原因可能有：（1）糖尿病足患者長期應用抗生素引起菌群失調，抗生素敏感菌株受到抑制，耐藥菌株趁機繁殖，條件致病菌及寄殖菌所致的感染也增多。（2）糖尿病患者免疫功能低下，糖尿病足患者病程長、感染的菌種耐藥性強，例如耐甲氧西林金 葡 菌 （Methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA）和耐甲氧西林表葡菌（Methicillin resistant staphylococcus epidermidis，MRSE）。（3）多數糖尿病足患者在足部感染后未及時就診，不規范使用抗生素，清創不徹底。此外，本組患者金黃色葡萄球菌的檢出率較高，可能存在一定的假陽性，這可能是由于部分傷口未得到應有的清創，棉拭子被定植者污染。這提示在臨床實際工作中應：（1）嚴格依據藥敏結果使用抗菌藥物。經驗性應用抗菌藥物時多考慮一些臨床因素，如患者是初治的、感染相對表淺，甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）可能性較大，可應用青霉素類、耐酶青霉素類（如苯唑西林）、部分喹諾酮類抗生素（如左氧氟沙星）；而患者已經經過多家醫院治療，感染仍未控制，MRSA的可能性要大得多，此時治療比較棘手，應選擇萬古霉素，但為延緩耐萬古霉素菌株的出現及其增長速度，必須掌握好劑量及療程。（2）加強醫院感染的控制，清除攜帶的金葡菌。醫療機構要根據本單位內金葡菌的流行和傳播情況，患者中存在的易感危險因子及相應的傳染源制定有效的控制方案。細菌室應準確選用檢測手段進行實驗室監測，發現 MRSA、MRSE及時向臨床報告，以便控制感染和隔離治療。（3）取樣時必須行應有的清創。

本研究也提示淺部感染時革蘭氏陰性菌感染為少，且革蘭氏陰性菌對亞胺培南、美洛培南、頭孢三、四代敏感性高，所以革蘭氏陰性菌感染時，頭孢三代藥物是常用且敏感率較高的藥物，可考慮作為臨床中的首選，若感染控制不佳，可應用頭孢四代、亞胺培南、美洛培南。此外，本研究還發現同一患者在治療過程中同一部位的細菌種類會有變化，同一部位同種細菌的耐藥性也有變化。故應多次行病原學培養，及時針對性地調整抗菌藥物。

總之，糖尿病足潰瘍在臨床上較多見，是糖尿病下肢血管病變、神經病變、感染共同作用的結果。本研究提示淺部感染以革蘭氏陽性菌感染為主，此時創面較淺，治療時間相對較短，抗菌藥物的使用時間相對也短，這樣可減少耐藥菌的產生，也可節約醫療成本。臨床上一旦發生足潰瘍，應早期多學科綜合治療，在有效降糖的基礎上，改善循環及營養神經治療并合理使用抗菌藥物，及時清創，密切觀察臨床效果，及時調整治療。

［1］Lipsky BA，Berendt AR，Cornia PB，et al.2012Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections〔J〕.Clin Infect Dis，2012，54（12）：132－173.

［2］許樟榮.糖尿病足病變診斷和治療〔J〕.中國糖尿病雜志，2001，9（3）：180－183.

［3］Richard JL，Sotto A，Lavigne JP.New insights in diabetic foot infection〔J〕.World J Diabetes，2011，2（2）：24－32.

［4］肖正華.糖尿病足潰瘍發病機制及診治的臨床進展〔J〕.實用醫學雜志，2012，28（16）：2661－2663.

［5］王鵬華，褚月頡，徐俊，等.不同深度糖尿病足感染患者的臨床表現、病原菌特點及耐藥性研究〔J〕.中國全科醫學，2012，15（12A）：4012－4015.