家庭醫生團隊服務對COPD家庭無創正壓通氣患者的管理體會

王 斌 高淑靜 通州新華醫院呼吸科 通州新華社區服務中心，北京市 101100

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，呈進行性發展，是一種常見的慢性呼吸系統疾病。多數COPD患者會因為疾病急性加重而并發呼吸衰竭以至于反復急診住院，增加了個人、家庭和社會的醫療負擔。家庭無創正壓通氣（DNPPV）是指通過鼻罩或口鼻罩等將患者與呼吸機相連，在家庭環境中對其實施正壓輔助通氣。DNPPV的發展已有20余年的歷史。由于無創呼吸機研制技術的不斷進步和臨床經驗的逐漸積累，該技術越來越受到醫患之間的重視，目前在歐美國家已得到廣泛開展［1，2］。家庭醫生式服務是以全科醫生為主體、全科醫生團隊為依托，以社區為范圍、家庭為單位，通過與居民簽訂一定期限的服務協議，建立相對穩定的契約服務關系，將服務責任落實到全科醫生團隊及全科醫生個人的形式，為家庭成員提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務。本文將探討家庭醫生團隊服務對COPD家庭無創正壓通氣患者的管理體會。

1 臨床資料

收集北京市通州區兩所二級甲等醫院呼吸科在2007年9月－2012年12月住院治療時應用無創正壓通氣呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病急性發作合并Ⅱ型呼吸衰竭且反復出現急性加重（每年2次以上）患者42例。疾病的診斷均符合2002年中華醫學會呼吸病分會制定的COPD診斷標準，其中男28例，女14例，平均年齡（62.18±5.12）歲。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（22例）和對照組（20例），兩組年齡、性別、病情、病程、治療方法、居家環境、經濟狀況等比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 準備工作 對所有入選病例進行問卷調查，均給予統一的教育，教會患者正確使用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）呼吸機，予NPPV相關知識宣教和疾病知識宣教、建立個人檔案。患者出院后將個人檔案移交至轄區社區衛生服務中心家庭醫生手中。社區服務中心與患者家庭在雙方自愿的情況下簽訂一定期限的服務協議。家庭醫生團隊由二、三級醫院呼吸專科醫生、家庭醫生、家庭護士、器械供應商組成。

2.2 隨訪 對照組：按出院患者常規1周后電話回訪1次，有問題及時給予電話指導。觀察組：患者出院1個月內時，家庭醫生團隊每周1次家庭訪視；1個月后，每半月進行1次家庭訪視；以后每月進行家庭訪視1次；向患者提供家庭醫生無創通氣咨詢號碼，患者有問題時，可隨時行電話咨詢。

2.3 家庭醫生訪視和隨訪指導內容 主要包括：實施DNPPV的目的和意義，使患者堅持長期和足量使用；可能出現的并發癥及其處理；熟悉呼吸機主要部件以及開關機程序；呼氣閥的正確安置；規范的面罩佩戴和調整；呼吸機常見報警的處理；每年聯系廠家做呼吸機性能測試與維護。

2.4 家庭訪視的護理內容 包括：檢查無創呼吸機、制氧機和周圍環境的安全狀況；及時排除安全隱患；檢查呼吸機管道、面罩、濕化器、氧氣濕化瓶的消毒使用情況；監測患者的生命體征，及時了解、評估患者的病情變化；發現患者病情惡化，立即聯系醫生及時處理，以免延誤病情；進行心理疏導，提供心理支持；評估治療效果，加強醫護溝通，遵醫囑調整通氣支持水平和呼吸機治療時間，確定無創通氣停機時間；完成家庭訪視記錄，包括無創呼吸機、制氧機等檢查結果的登記，病情的觀察記錄和處理措施等。

2.5 器械供應商訪視內容 包括：定期對呼吸機性能進行測試與維護，并及時提供呼吸機面罩、管道、氧氣管等零配件。

2.6 觀察指標 （1）觀察組和對照組出院前的血氣指標、1s用力呼氣容量（FEV1）及出院6個月后血氣指標（FEV1）。血氣分析于停止吸氧、無創輔助通氣1h后采集。（2）自我管理能力：自行設計NPPV自我管理能力調查表，內容包括面罩佩戴、管道消毒、使用時間、呼吸道濕化、報警解除及機器維護。采用10分制計分，分數越高表明患者自我管理行為越好。

2.7 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，組間前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05有統計學意義。

3 結果

在6個月的隨訪中，對照組2例死亡，觀察組1例失訪；兩組不同時間血氣分析及肺功能情況見表1；兩組不同時間自我管理能力比較見表2。

表1 兩組出院前及干預6個月后的血氣指標、肺功能比較（±s）

表1 兩組出院前及干預6個月后的血氣指標、肺功能比較（±s）

組別 出院前PaCO2（kPa） PaO2（kPa）FEV1（%）個月后PaCO2（kPa）PaO2（kPa）FEV1（%）干預6觀察組 9.32±1.36 7.75±2.04 30.25±2.98 6.18±1.89＊ 9.91±2.09＊ 35.75±2.69＊對照組 9.34±1.58 7.55±2.05 29.77±2.27 8.35±1.99 7.58±1.9929.28±2.85

表2 兩組不同時間自我管理能力比較（分，±s）

表2 兩組不同時間自我管理能力比較（分，±s）

注：兩組比較，干預主效應＊P＜0.05。

機器維護對照組 出院前 5.54±0.86 6.56±0.55 4.88±0.54 6.28±0.76 4.77±0.54 4.98±0.7組別 時間 自我管理總分 面罩佩戴 管道消毒 使用時間 氣道濕化 報警解除3.29±0.78干預6個月后 5.82±0.67 6.60±0.74 4.96±0.62 6.29±0.84 5.03±0.73 5.13±0.56 3.30±0.59觀察組 出院前 5.57±0.68 6.57±0.521 4.88±0.63 6.22±0.64 4.73±0.84 4.95±0.85 3.26±0.58干預6個月后 8.30±0.47＊ 9.18±0.73＊ 7.66±0.54＊ 8.99±0.58＊ 7.26±0.53＊ 6.62±0.68＊ 6.35±0.73＊

4 討論

隨著人們生活水平的提高，價格昂貴但具有較好療效、操作簡便的BiPAP呼吸機已逐步進入COPD患者家庭。但有些患者及家庭不了解這些醫療儀器的基本知識，不能正確合理使用，直接影響其治療效果。目前，國外有從事家庭機械通氣治療的專職人員，并具有較為完備的臨床操作流程，負責對患者及其家屬進行指導應用，國內這一領域相對滯后［3］。目前我國家庭無創通氣實際上處于無醫護人員監管的狀態。患者在病情監控、呼吸機管理和患者護理方面沒有得到醫護人員及時有效的幫助，在無創通氣治療中可能存在安全隱患。

本文通過家庭醫生團隊服務為家庭COPD應用無創呼吸機患者提供全面、及時、便利、連續性、全程的指導服務，幫助其建立有效的自我管理機制，提高了自我管理能力。由表1可見：觀察組和對照組兩組患者6個月后血氣分析及肺功能比較，差異有統計學意義 （均P＜0.05）；由表2可見，兩組NPPV自我管理能力干預6個月后比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。由此可見，在每天使用時間、管道消毒、氣道濕化、康復指導、幫助調整患者個性化治療方案等方面給予指導和幫助，對于改善患者的肺功能，增加患者和家屬對NPPV治療的正確認識和信心，幫助患者建立有效的自我管理機制，改善照顧者及家屬對患者的態度，對積極居家治療，減少COPD急性發作起到了非常重要的作用。

無創通氣相對于有創通氣來講，對設備要求并不是很高，但是，無創通氣并不是低水平的人工通氣，需要有相當的呼吸機使用經驗的醫護人員進行指導，通過專職人員對使用者的適當培訓和反復強化，才能取得如期效果［4］。由于二、三級醫院呼吸專科醫生工作繁忙，不可能對所有DNPPV患者進行家庭隨訪，簡單的電話隨訪不能解決患者在使用無創呼吸機過程中出現的所有問題；家庭醫生團隊服務在很大程度上解決了這個難題。團隊中每位成員各負其責，專科醫生負責培訓家庭醫生及護士呼吸機使用方面專業知識及制定患者治療方案；家庭醫生負責家庭隨訪，現場指導及解決患者呼吸機使用方面的簡單問題，將較復雜的問題反饋給呼吸科醫生及醫療器械商；社區護士負責并進行心理疏導及健康教育，排除安全隱患；大大提高了家庭NPPV治療的依從性，解決了患者家庭的后顧之憂。

因此，家庭醫生團隊服務能幫助COPD患者盡快掌握呼吸機的正確操作及合理使用，確保了療效和安全，并提高了家庭NPPV治療的依從性和自我管理能力，是適合目前我國家庭COPD應用無創呼吸機患者一種有效的管理模式之一。

［1］Simonds AK.Home ventilation〔J〕.Eur Respir J，2003，22（Suppl47）：38－46.

［2］Laub M，Midgren B.Survival of patients on home mechanical ventilation：a nationwide prospective study〔J〕.Respir Med，2007，101：1074－1078.

［3］孫志琴，潘歲月，宋湘云，等.家庭訪視對居家使用無創通氣治療的慢性阻塞性肺疾病患者生活質量的影響〔J〕.江蘇醫藥，2010，7（36）：1682－1684.

［4］張波，俞夢孫.無創正壓通氣技術〔J〕.國外醫學：呼吸系統分冊，2003，23（5）：232－236.