ERCP術后小腸異物穿孔1例臨床分析

陳莉麗 卜 平 鄧登豪 劉 軍 陳 娟 陳超伍 周年蘭

揚州大學臨床醫學院附屬醫院 蘇北人民醫院消化內科，江蘇省揚州市 225000

隨著逆行胰膽管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術的發展，逐漸成為了膽胰疾病的首選治療方法，ERCP的嚴重并發癥也隨之出現，其中腸穿孔尤為嚴重。術中操作技巧固然重要，而詳細的問診查體、圍手術期管理以及術后觀察也尤為重要。本文就1例罕見的ERCP術后小腸異物穿孔患者進一步探討ERCP術后穿孔的原因。

1 病歷資料

患者，女，55歲，中上腹不適伴發熱1周于2013年4月3日入住我院，患者近1周余無明顯誘因出現中上腹隱痛不適，伴發熱，體溫最高38℃左右，無畏寒、無惡心嘔吐、無胸悶氣喘、無明顯厭油膩性食物，于門診就診，查上腹部增強CT示十二指腸水平段區域占位，肝內膽管局部輕度擴張，膽總管擴張，肝硬化，脾腫大，門脈增粗，脾門血管增粗扭曲，少量腹水。為進一步診治以“膽總管擴張待查、肝硬化失代償期”收入我科，既往有高血壓病史4年，膽囊結石切除術史7年，有血吸蟲肝病病史數十年，有便秘病史十余年，否認“冠心病、糖尿病”病史。入院查體：鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，腹平坦，右上腹肋下可見一陳舊性斜形手術愈合瘢痕，無腸型及胃腸蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，未及明顯腫塊，肝肋下未及，脾肋下可及，表面光整。上腹輕度壓痛，無反跳痛、肌緊張，Mruphy’s征陰性，肝區有叩擊痛，移動性濁音（－），腸鳴音正常4次／min。入院后查 MRCP示膽總管下段結石，膽道系統擴張。腹腔積液，CA199、CEA、AFP、CA50未 見 異 常，生 化：ALB 22.1g／L，ALT 5U／L，AST 24U／L，血 常 規 示 HGB 84g／L，WBC 12.9×109／L，N 72.2%，PLT 87×109／L，診斷為膽總管結石并膽管炎。

與家屬溝通后，予以行ERCP術，術前常規肌注654－2 10mg，口咽部利多卡因膠漿局麻，靜脈給予丙泊酚麻醉后，插入十二指腸鏡至食管，可見食管20cm，至賁門可見全程紫藍色血管，局部可見紅色征，十二指腸降部見2個巨大憩室，乳頭位于憩室下緣偏右側，呈內翻型，予以網籃和聰明刀拉住黏膜，擺正乳頭，插管順利進入膽總管，造影示膽總管明顯擴張，直徑約2.5cm，膽管下段見鳥嘴樣狹窄，膽管內見1枚結石影，約0.5cm×0.6cm，予以行EST 0.3cm，在導絲引導下，予以1.0cm柱狀氣囊擴張乳頭口，用取石網籃清理膽道。術中十二指腸鏡至十二指腸水平段，未見異常。術中診斷：膽總管結石、膽總管下段狹窄（考慮憩室壓迫）、食管靜脈曲張。術后患者安返病房。術后復查胰酶譜示LIP 278U／L，AMS 110U／L，血常規示 HGB 91g／L，WBC 6.0×109／L，N 78.4%，PLT 106×109／L。予以抗感染、預防胰腺炎治療后，癥狀好轉，擬予以出院，但術后第4天突然出現腹痛，以右側腹為主，復查血常規示 HGB 103g／L，WBC 13.7×109／L，N 78.4%，PLT 148×109／L，予以查腹部CT：膈下見游離氣體影。考慮小腸穿孔可能性大；肝硬化、脾大、門脈增粗，腹水。予以急診行剖腹探查術，術中發現腹腔內大量腹水，渾濁，局部有膿液。肝臟明顯縮小，右肝萎縮明顯，予仔細松解粘連，查見：十二指腸無明顯水腫，十二指腸后腹膜見有大量血管增生。膽囊已切除。探查見盆腔內膿苔聚集，查小腸距回盲部約1.5m處小腸系膜緣對側一穿孔，直徑約0.2cm，見有腸內容物溢出。觸及腸腔內堅硬物體約1.5cm長，經穿孔取出異物（見圖1）。修補小腸穿孔。追問病史，患者術前3d有誤吃棗核史，術后予以抗感染對癥治療，癥狀好轉，痊愈出院。

圖1 小腸穿孔部位和異物

2 討論

隨著內鏡技術的發展，ERCP逐漸成為治療膽胰管疾病的重要手段之一，腸穿孔是術后嚴重并發癥之一，報道發生率為1%［1］，死亡率16%～18%［2，3］，在合并肝硬化患者當中并發癥發生率更高［4］。相關報道術后腸穿孔的原因有：（1）十二指腸乳頭旁穿孔，常和乳頭預切開過大過深有關［5］，也可能和暴力取石撕裂乳頭口有關。（2）十二指腸內外側壁穿孔，常與內鏡和相關器械操作不當有關［6］。（3）支架移動致腸穿孔，支架脫落或者支架過長引起腸穿孔。（4）腸梗阻合并穿孔，ERCP術中常需要持續注氣操作，可能加重腸梗阻，導致腸穿孔的發生。本例患者術后出現腹痛，因患者有肝硬化基礎，同時為憩室內乳頭，術中予以小切開＋柱狀氣囊擴張術，先考慮為十二指腸乳頭旁穿孔，故行急診手術探查，但術后證實為異物穿孔。對于該例患者的診治筆者體會如下：（1）要詳細詢問病史，對于術前異常的檢查要充分引起重視。該患者有異物攝入史，術前檢查提示十二指腸可疑占位，未能足夠重視。如能及時了解病史，并術前行小腸鏡檢查，也許能夠減少術后并發癥的發生。（2）嚴格掌握適應證，對于肝硬化患者，尤其是Child－Pugh分級為C級的患者，除充分溝通外，術前應提高白蛋白水平，改善凝血功能，提高患者耐受性，減輕腸壁水腫，減少穿孔、出血等嚴重并發癥的發生。（3）對于長期便秘的患者，尤其是老年患者，因操作時間長、術中注氣較多，術前應充分通便，減少術后腸梗阻或者腸穿孔等并發癥的發生。該例患者術前有進食異物史，且有便秘病史，腸蠕動差，考慮穿孔和異物排出障礙，異物反復磨損腸壁有關，如能夠早期通便，也許能夠減少異物在腸道存留時間，早期排出異物。（4）對于術后發生的并發癥，不能單一考慮和手術相關的情況，還需要結合病史和體征，拓寬思維，準確判斷，從而及時干預，改善患者預后。

［1］李兆申.中國 ERCP研究現狀〔J〕.中國消化內鏡，2008，9（2）：2.

［2］張筱鳳.內鏡下逆行胰膽管造影術并發穿孔的診斷與治療〔J〕.中華消化內鏡雜志，2011，28（10）：543－544.

［3］Stapfer M，Selby RR，Stain SC，et al.Management of duodenal perforation after endoscopic retrograde cholangiopancreatography and sphincterotomy〔J〕.Ann Surg，2000，232（2）：191－198.

［4］葉麗萍，張玉，林敏華，等.內鏡治療肝硬化合并膽總管結石的臨床研究〔J〕.中華消化內鏡雜志，2011，12（28）：671－674.

［5］Alfieri S，Rosa F，Cina C，et al.Management of duodeno－pan－creato－biliary perforations after ERCP：outcomes from an italian tertiary referral center〔J〕.Surg Endosc，2013，27（6）：2005.

［6］智發朝.ERCP并發癥及其防治策略〔J〕.中華消化內鏡雜志，2009，26（5）：227－230.