瑞芬太尼靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛在引產術應用中的比較

曾群英 江西省遂川縣人口和計劃生育服務中心 343900

國內傳統的引產往往未采用任何鎮痛方法，給引產者帶 來極大的心身傷害。近來隨著社會的發展，對醫療服務有了更新的要求，引產鎮痛也有了不少的探索。本文的探討意在能更好地填補引產鎮痛的空白。硬膜外分娩鎮痛技術目前已經很成熟，應用于引產鎮痛同樣有較好的效果。但是部分引產孕婦因為對椎管內穿刺的恐懼或者禁忌證而無法接受這種鎮壓痛方式，加上麻醉醫生雖然滿意此法的麻醉效果，但又顧慮操作麻煩、麻醉風險高。因此，靜脈自控鎮痛（PCIA）無疑是一種很好的選擇。瑞芬太尼是阿片受體激動藥，其鎮痛效果強，具有快速起效和代謝的作用，是目前PCIA的理想用藥。本文比較瑞芬太尼PCIA與硬膜外自控鎮痛（PCEA）在引產鎮壓痛中的效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇要求引產鎮痛的中期引產孕婦80例，年齡24～40歲，體重45～70kg。ASAⅠ或Ⅱ級、無椎管內麻醉禁忌證、無阿片類藥物使用史和過敏史、無眩暈病史、無產科并發癥且進入第一產程。本文觀察均獲得引產婦及家屬同意。產婦隨機均分為PCIA組和PCEA組。

1.2 方法 全部中期引產婦，腹部行羊膜腔穿刺注利凡諾100mg，進入第一產程時開始行引產分娩鎮痛，應用了超前鎮痛的理念。入室后均開放靜脈，輸注復方乳酸鈉擴容，吸氧（2L／min）。PCEA組：于L2～3硬膜外穿刺成功后，頭向作硬膜外置管3～4cm，注入0.1%羅派卡因＋0.5μg／ml瑞芬太尼混合液10ml作為首量，繼而給同一混合液行輸注，背景量4ml／h單次4ml、時間鎖定15min。PCIA組：靜脈緩慢注入負荷量瑞芬太尼0.2～0.5μg／kg，隨后靜脈通電子泵，泵內配置液：瑞芬太尼濃度為20μg／ml，設置單次給藥劑量0.2～0.5μg／kg，鎖定時間2min，并復合0.02～0.05μg／（kg·min）持續輸注。所有引產婦實施一對一助產責任制，并由麻醉醫師全程監護。

1.3 觀察指標 （1）監測引產婦基本生命體征BP、HR、RR及SpO2，如有異常及時處理；（2）采用視覺模擬鎮壓痛評分（VAS），評估產程內疼痛程度，以0～10分計（0分無痛，10分為不能忍受的劇痛）。（3）對鎮痛前、鎮痛后T1～T3行VAS評分；（4）記錄各組首次PCA時間、PCA次數、瑞芬太尼用量、鎮痛不良反應、產程及分娩方式。

1.4 統計分析 采用SPSS10.0統計軟件進行分析，對組間差異采用單因素方差分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較用方差分析：計數χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況 兩組引產婦年齡、身高、體重、孕周差異均無統計學意義。所有產婦生命體征平穩，均未出現嚴重不良反應事件，BP、HR、RR及SpO2組間比較及鎮痛后比較差異均無統計學意義。

2.2 鎮痛效果及其他情況 （1）鎮痛前均有疼痛，給藥后T1～T3兩組VAS評分勻顯著降低，但PCEA組VAS評分又更低于PCIA（P＜0.05），見表1。（2）PCIA組首次 PCA時間比PCEA組短，PCA次數和瑞芬太尼用量勻比PCEA組多，見表1。（3）PCEA組的麻醉并發癥明顯高于PCIA組，見表2。

3 討論

表1 兩組引產婦鎮壓痛指標的比較（±s）

表1 兩組引產婦鎮壓痛指標的比較（±s）

組別 n T0 T1 T2首次PCA時間（min）PCA次數瑞芬太尼用量（μg）PCEA組 40 6.7±0.0 1.8±1.1 1.9±1.0 76.5±10.5 3.0±39.3±2.2 PCIA組 40 6.7±0.0 1.9±1.2 2.1±1.6 70.0±8.8 3.5±412.0±9.0

表2 兩組分娩方式及并發癥的比較（±s）

表2 兩組分娩方式及并發癥的比較（±s）

麻醉并發癥PCEA組40 39 1 2 2組別 n 順產 器械助產 瘙癢 產前發熱2 PCIA組40 38 2 1 11

引產本身就是孕婦無奈的選擇，引產分娩疼痛更是一種極其強烈的心身不良感受。疼痛可至腎上腺系統興奮，心率增快，耗氧增加，產生代謝性酸中毒；劇烈的疼痛使孕婦過度通氣，發生呼性堿中毒、低碳酸血癥和低氧血癥至生命體征改變和宮縮無力等；疼痛還可使孕婦產生強烈的恐懼和焦慮情緒，無論對引產過程中自信的樹立還是對日后心理的健康發展都將會造成一定的不良影響。良好的鎮痛可協調子宮收縮，順利分娩，對此探索成了必須。

瑞芬太尼通過非特異膽堿酯酶水解，具有速效、超短效效應，靜脈注射后起效快，分布容積小，能迅速再分布和消除，主要被紅細胞和組織中的非特異性酯酶降解，長時間輸注亦無蓄積作用。產痛具有間歇性，在活躍期子宮收縮持續75s，在收縮后10s疼痛出現且持續40s，而有規律宮縮從5min左右開始到后期宮縮間歇可小于1min，瑞芬太尼起效時間為30s，峰效時間為1min，血漿時量相關半衰期限為3～5min，獨有的藥理特性使其自控鎮痛與宮縮同步成為可能。雖存在鎮痛不全現象，作用有最大效應的限制，但復合背景輸注模式可適當避免出現鎮痛不全。瑞芬太尼的不良反應與其他受體激動藥相似。孕婦鎮靜是最突出的不良反應，在觀察中發現，給藥初期，產婦會感覺頭暈、有嗜睡感受，繼而可能出現輕微RR下降、SpO2下降，但這并不影響產婦的鎮靜深度，可完全清醒地交流，配合產程用力，在本文中沒出現產婦肌肉僵直和意識喪失的并發癥。

硬膜外分娩鎮痛可能引起第二產程延長問題引起了國內外學者的關注，雖仍在正常范圍內，但有神經損傷的風險。

本文表明：雖然PCIA鎮痛效果不及PCEA組，但其操作簡便，給藥迅速，尤其對于那些來不及行椎管內麻醉或存在椎管內麻醉禁忌者，PCIA無疑是一種很好的選擇。兩種麻醉方法各有千秋，都得在備有氧氣和呼吸控制設備基礎上，在專業麻醉師的全程監護下實施。

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