活血化淤法輔助治療嚴重膿毒癥的臨床研究＊

宋軼群 劉學政

天津中醫藥大學第一附屬醫院 300193

膿毒癥（sepsis）是由感染所引起的全身炎癥反應。嚴重膿毒癥即為膿毒癥伴其導致的器官功能障礙或組織灌注不足。在重癥監護室住院患者所患病種中，膿毒癥占有比較高的比例，且是導致患者最終死亡的重要原因之一。臨床上西醫常規治療嚴重膿毒癥通常采用早期液體復蘇、抗感染、機械輔助通氣、血管活性藥物、糖皮質激素等治療方法。筆者在長期的臨床工作中及翻閱大量醫學資料中發現，加用活血化淤湯劑輔助治療嚴重膿毒癥患者，可以更好的提高膿毒癥患者的臨床療效，更多的降低APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分，更明顯的減少病死率的發生。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合2012年在休斯敦由歐洲危重癥醫學學會（ESICM）／國際膿毒血癥基金會（ISF）聯合美國重癥監護醫學學會（SCCM）制訂的嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南中嚴重膿毒癥的診斷標準；符合中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會制定的中國膿毒癥診斷標準［1］。

1.2 一般資料 選取于2013年1月－2014年1月在我院重癥監護室住院的符合上述診斷標準的60例嚴重膿毒癥患者作為研究對象。隨機分為2組，治療組30例，男20例，女10例；平均年齡（69.0±9.2）歲；APACHEⅡ評分（22.42±8.14）分；Marshall器官功能障礙評分（12.32±4.14）分。對照組30例，男21例，女9例；平均年齡（70.4±8.9）歲；APACHEⅡ評分（21.81±8.64）分；Marshall器官功能障礙評分（11.59±4.32）分。2組病例在性別、年齡、治療前APACHEⅡ評分、Marshall器官功能障礙評分等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 西醫治療方法參照歐洲危重癥醫學學會（ESICM）／國際膿毒血癥基金會（ISF）聯合美國重癥監護醫學學會（SCCM）2012年在休斯敦制訂的嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南擬訂。治療包括：6h內的液體復蘇，1h之內應用廣譜抗生素，機械通氣，血管活性藥物的使用，應用糖皮質激素，控制血糖，預防上消化道出血及深靜脈血栓的形成。治療組在西醫常規治療的基礎上加用活血化淤中藥（赤芍12g、川芎10g、丹參20g、紅花10g、當歸10g、大黃6g等加減）治療，水煎服，每日2次溫服，每次150ml，療程14d。

1.4 觀察方法 比較2組患者治療前、后中醫證候評分、APACHEⅡ評分、Marshall器官功能障礙評分及28d病死率的差異。中醫臨床證候觀察按照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀分級量化表，觀察治療前、后患者神志、體溫、皮膚出血點或淤斑、四肢皮溫、舌質、舌苔及脈象等中醫證候變化，并按輕重程度分別計為0～3分不等，評價中醫證候療效。APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分：2組患者治療前、后均填寫APACHEⅡ評分表及Marshall器官功能障礙評分表，分別比較2組患者的臨床療效。28d病死率：比較2組患者入組后第28天死亡例數與本組總例數的比值。

1.5 統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件進行統計學分析。計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料用卡方檢驗；等級資料用Ridit分析。

2 結果

2.1 中醫證候療效 治療組的總有效率為76.67%，對照組的總有效率為66.67%；兩者比較有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 中醫證候療效比較

2.2 APACHEⅡ評分 2組患者治療前 APACHEⅡ評分比較無統計學差異（P＞0.05）。治療后2組APACHEⅡ評分均降低（P＜0.05），且治療組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 APACHEⅡ評分比較

2.3 Marshall器官功能障礙評分 2組患者治療前Marshall器官功能障礙評分比較無統計學差異（P＞0.05）。治療后2組Marshall器官功能障礙評分均降低（P＜0.05），且治療組降低幅度大于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 病死率 治療后第28天隨訪，治療組患者病死率為20%（6例），對照組為30%（9例）；兩者比較有統計學差異（P＜0.05）。

表3 Marshall器官功能障礙評分比較

3 討論

膿毒癥可歸屬于中醫學“溫病”“瘟疫”范疇。主要病機為熱毒內盛、淤血阻滯。臨床上嚴重膿毒癥患者可表現出周身皮膚散在花斑，四末冷、口唇及爪甲青紫、舌質紫黯，脈沉細澀，符合中醫診斷學中淤血的致病特點。《嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》［2］中將嚴重膿毒癥分為初期、極期、恢復期3期，丁紅生等［3］認為在嚴重膿毒癥的每個階段均應強調“祛淤”治療，認為“血淤”是嚴重膿毒癥的重要病機。本研究以古方血府逐淤湯為基礎治療嚴重膿毒癥。方中主要組成藥物赤芍、川芎、丹參、紅花、當歸等可以明顯縮短發熱時間，改善患者胃腸道癥狀，調整呼吸頻率［4，5］；且動物實驗同時表明，活血化淤藥可以改善MODS大鼠的肝腎功能，抑制炎癥介質，調節免疫細胞，對組織器官和內皮細胞損傷具有明顯的保護作用［6］。另外，血府逐淤湯中大黃具有蕩滌腸胃、通腑祛毒之功效。現代藥理研究表明，大黃可以有效的減少內外源性內毒素吸收、降解和滅活內毒素的作用，對多種細菌均有不同程度的抑制作用，對炎性細胞因子 TNF－α、IL－1和IL－6有拮抗作用［7］。

本研究表明，活血化淤法輔助治療嚴重膿毒癥，可以更有效的改善患者的臨床癥狀，提高APACHEⅡ評分及Marshall器官功能障礙評分，更多的降低病死率。今后應該充分發揮中醫藥整體觀念、辨證論治的特點，深入研究嚴重膿毒癥的發病機制、分型證治，進一步改善中醫藥治療方案，切實提高中醫藥治療危急重癥的治療水平。

［1］中華醫學會急診醫學分會危重病專家委員會，中國中西醫結合學會急救醫學專業委員會.膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要點及說明（草案）〔J〕.中華急診醫學雜志，2007，16（8）：797－798.

［2］周榮斌，周高速，郭凱.2008年嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀〔J〕.中國急救醫學，2008，28（3）：226－229.

［3］丁紅生，陳鋒，陸樹萍.從“血淤”論治嚴重膿毒癥〔J〕.中國中醫急癥，2013，22（1）：71－72.

［4］張萬祥，李志軍，王今達.血必凈注射液治療重癥胰腺炎42例療效觀察〔J〕.中國急救醫學，2006，26（8）：635－636.

［5］劉清泉，梁騰霄，劉紅旭，等.血必凈注射液治療膿毒癥的多中心臨床研究〔J〕.北京中醫，2007，26（1）：15－18.

［6］武子霞，李銀平，等.血必凈注射液對膿毒癥大鼠器官功能及死亡率的影響〔J〕.天津中醫藥大學學報，2007，26（2）：68－70.

［7］張永和，宋祖軍，郭學剛.大黃對危重病患者血清 TNF－α、IL－1及IL－6的影響〔J〕.陜西醫學雜志，2003，32（12）：1066.