肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作臨床特點（附1例病例報告）

徐 磊 高春嶺 譚 華 瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科，四川省瀘州市 646000

肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作（Limb－shaking transient ischemic attack）是一種少見的短暫性腦缺血發(fā)作類型，1962年Fisher等首先報道并稱之為肢體抖動綜合征（Limb shaking syndrome）。該病容易被誤診為局灶性癲癇發(fā)作，因此對其正確診斷和治療不僅可以讓發(fā)作停止而且可以降低遠期缺血性卒中的發(fā)生風險［1］。本文就1例肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作分析報道如下。

1 臨床資料

患者，男，60歲，已婚，退休工人。因“發(fā)作性左下肢抖動、乏力1＋年，加重半個月”入院于2013年8月1日。1＋年前，患者無明顯誘因出現發(fā)作性左下肢乏力，在行走時發(fā)生，持續(xù)時間約1min，表現為左下肢抖動、乏力，經休息后癥狀消失，每月發(fā)作1～2次，無左上肢抖動，無意識喪失及大小便失禁，無頭痛、頭暈、肢體麻木、腫脹及疼痛。半個月前，患者左下肢抖動、乏力發(fā)作次數增多，發(fā)作形式同前，約每日發(fā)作1次，遂來我院。既往史：高血壓病史15年，服用硝苯地平緩釋片5mg qd，血壓控制尚可，5年及4年前分別發(fā)生2次腦梗死，導致左側肢體輕偏癱，經住院治療后肌力恢復正常。入院后查血壓正常，內科系統(tǒng)查體正常。神經系統(tǒng)查體：神清語晰，高級神經活動正常，雙側瞳孔等大形圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙側眼球活動度正常，無眼震，左側鼻唇溝變淺，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側指鼻及跟膝脛試驗準確，左側偏身痛覺減退，四肢腱反射（＋＋），病理征（－），腦膜刺激征（－），足背動脈搏動正常。入院后輔助檢查：血常規(guī)正常，凝血功能及大小便常規(guī)正常，肝功、腎功、電解質、血脂、同型半胱氨酸正常；心臟彩超提示三尖瓣輕度反流；雙下肢血管彩超未見異常；24h動態(tài)腦電圖未見癇性放電；頭顱MRI提示右側額頂葉陳舊性腦梗死；DSA提示右側頸內動脈閉塞，左側頸內動脈C1段粥樣斑塊形成伴狹窄（約30%），雙側椎動脈起始段扭曲（圖1、2）。入院后診斷：肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作，右側額頂葉陳舊性腦梗死，右側頸內動脈閉塞，左側頸內動脈C1段粥樣斑塊形成伴狹窄，高血壓病。入院后予以阿司匹林腸溶片100mg qd＋氯吡格雷片75mg qd聯(lián)合抗血小板，阿托伐他汀鈣20mg qn穩(wěn)定斑塊，同時改善循環(huán)及保護神經細胞等對癥治療14d。患者住院后未再發(fā)作肢體抖動和乏力，出院后繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片100mg qd，阿托伐他汀鈣片20mg qn。半年后電話隨訪，患者未再出現上述癥狀發(fā)作。

2 討論

2.1 LS－TIA的發(fā)病機制 低灌注理論：低灌注理論是目前普遍公認的理論，由于頸內動脈系統(tǒng)、頸外動脈系統(tǒng)慢性嚴重性狹窄或閉塞引起基底節(jié)或局灶性皮質運動區(qū)長期低灌注，在體位改變、長時間站立等情況下，更容易引起短暫性腦組織缺血發(fā)生。本例患者每次在行走時發(fā)生，休息后緩解，DSA提示右側頸內動脈閉塞，其左下肢抖動、乏力可能為額葉皮質缺血引起。大多數研究表明肢體抖動短暫性腦缺血患者在動脈內膜剝脫術或血管支架置入成形術后，患者癥狀發(fā)作消失，表明短暫的局灶性血流動力不足可能導致發(fā)病。Persoon等一項病例對照研究顯示，LS－TIA發(fā)作的主要原因是患者大腦血流動力學改變引起低灌注［2］。該病臨床癥狀比較刻板，發(fā)作頻率通常密集，每次發(fā)作持續(xù)時間短暫也符合低灌注理論，而非微栓塞［3］。

高灌注狀態(tài)：研究顯示肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作期的SPECT表現為相應腦區(qū)血流處于持續(xù)高灌注狀態(tài)。并推測興奮毒性氨基酸和自由基的蓄積，可能導致鄰近皮質下神經元活動的過度興奮，最終引起相應癥狀［4］。研究報道由大腦中動脈狹窄引起的肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作，可能與此機制有關［5］。

2.2 LS－TIA的診斷 肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作是一種少見的TIA類型。該病主要表現為不自主的肢體抖動，發(fā)作較為刻板，可表現為單肢、一側或雙側肢體受累，可伴肢體乏力，無意識障礙；發(fā)作時與體位和運動有關，多在直立、行走或說話時發(fā)生，坐位或休息時可緩解癥狀；持續(xù)時間多在數秒至數分鐘，也可持續(xù)幾十分鐘［6］；CTA、MRA及全腦血管造影像檢查可見一側或雙側頸內動脈為主的狹窄或閉塞，也可表現為頸外動脈狹窄［7］；按短暫性腦缺血發(fā)作治療有效。LS－TIA主要需與局灶運動性癲癇鑒別，前者發(fā)作期間視頻腦電圖監(jiān)測均無癲癇波釋放，而且抗癲癇藥物治療無效。

2.3 LS－TIA的治療 肢體抖動短暫性腦缺血發(fā)作的早期治療不僅可以讓發(fā)作停止，而且可以降低遠期缺血性卒中的發(fā)生風險。其治療方案與其他類型TIA治療相同，積極尋找病因是關鍵。LS－TIA是頸動脈嚴重狹窄或閉塞的少見表現之一，當患者出現發(fā)作性肢體抖動表現時應想到短暫性腦缺血發(fā)作可能，做到早期診斷和治療，從而降低遠期缺血性卒中的發(fā)生風險。

［1］Das A，Baheti NN.Limb－shaking transient ischemic attack〔J〕.J Neurosci Rural Pract，2013，4（1）：55－56.

［2］Persoon S，Luitse MJ，de Borst GJ，et al.Symptomatic internal carotid artery occlusion：a long－term follow－up study〔J〕.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2011，82（5）：521－526.

［3］Persoon S，Kappelle LJ，Klijn CJ.Limb－shaking transient ischaemic attacks in patients with internal carotid artery occlusion：a case－control study〔J〕.Brain，2010，133（Pt 3）：915－922.

［4］Han SW，Kim SH，Kim JK，et al.Hemodynamic changes in limb shaking TIA associated with anterior cerebral artery stenosis〔J〕.Neurology，2004，63（8）：1519－1521.

［5］Liu YC，Chung CP，Yip PK，et al.Spontaneous middle cerebral arterial dissection presented with limb shaking〔J〕.Acta Neurol Taiwan，2009，18（1）：26－29.

［6］余剛，姜衛(wèi)劍，杜彬，等.肢體抖動性短暫性腦缺血發(fā)作臨床分析〔J〕.中國現代神經疾病雜志，2005，5（6）：381－384.

［7］Siniscalchi A，Gallelli L，Malferrari G，et al.Limb－shaking transient ischemic attack associated with focal electroencephalography slowing：case report〔J〕.J Vasc Interv Neurol，2012，5（1）：3－5.