血液灌流聯合連續性血液濾過治療高脂血癥的臨床觀察

劉 鎮 周龍珍 楊 霞 董一民

新鋼中心醫院腎內科，江西 新余 338000

高血脂癥臨床常見及多發病，也是誘發動脈硬化的最為嚴重的危險因素之一，高脂血癥和腎臟病、血管閉塞性疾病以及冠心病腦梗塞等疾病都有所關聯，這對于人類的生命健康具有很大的威脅［1］。近年來隨著人們生活水平的不斷提高，高脂血癥的發病也越來越高，但是對其治療卻還停留在飲食療法和藥物療法之上，療程比較長，作用緩慢，為探索難治性高脂血癥治療新方法，本課題采用CVVH+HP聯合治療高脂血癥患者20例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例高脂血癥患者均為我院住院和門診病人，男12例，女8例，年齡30-65歲，平均 (47.6)歲。20例中，急性胰腺炎高脂血癥患者11例，11例急性胰腺炎高脂血癥患者血清淀粉酶大于842IU/L。原發性高脂血癥9例，伴有不同程度的頭暈、乏力、失眠、記憶力減退、耳鳴、心悸、氣短。20例患者血檢膽固醇 (TC)大于9.0mmol/L或甘油三酯 (TG)大于15.0mmol/L。

1.2 方法 采用美國百特公司生產的連續性血液凈化機(CRRT)和HF1200濾過器 (聚砜膜，面積1.3)，進行病床旁連續性血液濾過治療，聯合珠海麗珠公司生產的灌流器 (HA330)同時進行血液灌流治療。患者均選用右頸內靜脈置管建立血管通路，使用低分子量肝素抗凝，百特置換液劑量為4L/h。、每次HP治療2.5h后取下灌流器，繼續CRRT治療共 8～10h，前置換 3000ml/h，后置換1000ml/h，血流量 180～200ml/min［2］。根據血脂檢查結果治療3～10次，治療前后均做血脂化驗對比，觀察治療效果。

1.3 觀察指標 ①通過采用血液灌流 (HP)聯合連續性血液濾過 (CRRT)技術治療高脂血癥后，達到降低血脂的目的，具體下降目標為:Tc60%、TG60%、LDL70%、ApoB70%。②定期治療后下降目標為:Tc46%、TG40%、LDL50%、ApoB45%。③連續性治療或飲食控制好的血脂水平維持在正常水平。④降低心腦血管及腎臟疾病的發生率。

2 結果

2.1 治療后TC、LDL、TG、ApoB均較治療前降低 (P＜0.05)，見下表。

表1 治療前后患者TC、LDL、TG、ApoB值對比分析

2.2 不良反應 20列患者中有1例出現血壓下降 (為重癥胰腺炎患者)，立即心電監護，血壓監測，適當減慢血流速度，減低機溫，給予50%葡萄糖溶液40ml管路中緩慢推注，或10%氯化鈉10ml管路中緩慢推注。此例發生不良反應者對癥治療后好轉，完成透析過程，未有中止者，透后也未發生不良反應。

3 討論

高血脂是一種無癥狀的疾病，它只會發生在血液粘稠度明顯升高的時候，但是這種病程一旦發病就會為患者的身心健康帶來極大的威脅，因為其發現的時候患者往往都處在重癥階段。高脂血癥是一種持續發展的病理狀態，因此在目前來說，其發病開始越來越受到人們的重視。高TG血癥容易產生一些非酯化脂肪酸，這對于增加血管內膜的通透性具有很大的作用。而且還能夠幫助LDL進入細胞內膜并沉積，可以有效促進血小板對血管壁的粘附作用。從另一方面來說，還能夠降低纖溶的活性，促進動脈粥樣硬化的形成，因此高脂血癥是造成動脈粥樣硬化的一個重要的危險因素。除此之外，高脂血癥還可以在一定程度上降低患者的血凝固能力和免疫抑制能力，最終影響患者的生命健康。

為降低冠心病、腦血管疾病、心血管疾病及腎臟疾病的發生率和死亡率，故治療高脂血癥是預防上述相關疾病的重中之重［3］。高脂血癥患者中以 TC、LDL、TG升高為主。如果LDL超出正常水平，那么血清TC水平升高1%就會促進腦血管疾病的發生率提升2%，而這之間的關系是正比關系［4］。1早在1948年，就已經有人提出了血液灌流的概念，其主要原理在于將患者血液引入裝有吸附劑的灌流器中，通過吸附劑的吸附作用，清除血液中外源性或內源性毒素，將凈化了的血液回輸體內的一種血液治療方法。臨床上，血液灌流隸屬于血液凈化的一種，而血液凈化是繼藥物治療、手術后在國際上被稱為“第三醫療方案”。該治療方案一直到二十世紀其實年代初期，這一概念才成功的進入到臨床適應階段，但是在臨床上也僅僅只使用重癥外源性的中毒搶救。除此之外，還有學者也曾提出過報道，表明單純的血液灌流能夠在很大程度上將患者TC、TG水平降低，而且對于HDL、LDL也沒有特別的影響［5］。

本研究主要用于頑固性高脂血癥、因降脂藥物產生明顯不良反應而無法用藥物控制的高血脂患者、急性胰腺炎高脂血癥患者，以及頻繁出現因血脂及血粘度過高而引起心腦缺血或梗塞的患者，尤其是高甘油三脂血癥者，利用血液灌流聯合連續性血液濾過技術進行脂質清除，操作簡單、安全性大，還避免了血漿置換帶來的血源性傳染病的危險。頑固性高脂血癥患者，因單純血液灌流治療后LDL下降不明顯以及口服藥物治療效果差，通過血液灌流(HP)聯合連續性血液濾過 (CRRT)技術治療20例高脂血癥患者的臨床觀察中，患者在接受治療后血脂各項指標下降為:TC77%、TG83%、LDL70%、ApoB70%，與口服阿托伐他汀藥物治療［5］后總膽固醇 (TC)下降29.9%，低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)下降39.3%，甘油三脂(TG)下降24.0%對比，明顯優于口服降脂藥物以及單純使用血液灌流［4］的治療效果。對頑固性高脂血癥可作為首選的治療措施，通過降血脂，可使動脈粥樣硬化危險降低，并能增強抗LDL氧化作用，還能延緩腎小球硬化的進展，同時改善高凝狀態，改善血管內皮細胞功能，降低單核細胞對內皮的粘附，從而減少冠心病、腦梗塞、腎臟病及血管閉塞性疾病的發生和發展，帶來更大的社會和經濟效益。

高脂血癥患者存在高凝狀態，灌流器、HF1200濾過器 (聚砜膜，面積1.3)及動脈壺里面較為容易導致血栓的形成，在高脂血癥中因為TG、TC水平特別高，所以其自身的年度和血漿蛋白之間產生作用，導致紅細胞的凝聚指數增加，促使血小板的凝聚性隨之增加。除此之外還能夠將紅細胞當中的膽固醇和林志比例進行改善，使膜流動性降低造成血漿粘度和全血粘度的增加，因此要降低此類患者的分子肝素鈣的用量 (根據患者實際體重，每次HP治療2.5h后取下灌流器，繼續CRRT治療共8～10h，低分子肝素總量為7500u-10000u之間)。另外，治療前常規用肝素鹽水循環透析器及管路也可以減少凝血機會。

根據臨床觀察，TC大于 9.0mmol/L或 TG大于15.0mmol/L的患者中，原發性高血脂患者一般進行3次HP聯合CRRT治療，每次治療間隔時間為1周可取得明顯療效。急性胰腺炎高脂血癥患者一般需進行5～10次HP聯合CRRT治療，特別是重癥胰腺炎高脂血癥患者，開始治療時要求每日治療1次，共5次，每次時間必須大于8小時，隨后可根據血脂下降及病人病情調整為間隔1日或每周治療1次。當然我們也發現，通過該技術治療結束后，患者血脂均能在短時間明顯下降，但經隨訪后有些患者因不控制飲食，血脂又可升高，故定期治療或連續治療結合良好的飲食習慣可更好的控制高血脂的發生率，從而降低心腦血管及腎臟疾病的發病率。

［1］Eischborg s，Heiss G，Friedlander Y，et al.Comparison of plasma lipid，lipoproteinsanddysliporotincmidinisratl andunitedstates.Achemsclcrosis，1986，59(1):63.

［2］GordonT，Castelli WP，Hjnland Mc，et al.High density lipoproteinasa protetive factor against coronary disease:the framingamstudy.AmJ med，1997，62(5):707.

［3］葉任高.內科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2004;2

［4］曾瑜，呂游.血液灌流對血脂的影響［J］.國外醫學 (泌尿系統分冊)，2004，24(6):861-863.

［5］柯元南.阿托伐他汀治療高脂血癥的療效和安全性［J］.中華心血管病雜志，2001，29(3):132-135