微創可吸收螺釘及帶線錨釘內固定治療肱骨大結節骨折16例臨床觀察

侯衛征

山西省忻州市中醫院骨科，山西 沂州 034000

筆者采用經三角肌入路微創置入可吸收螺釘及帶線錨釘、解剖型鋼板內固定治療肱骨大結節撕脫骨折36例，取得滿意的臨床療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年10月至2011年10月采用切開復位解剖型鋼板固定治療肱骨大結節骨折20例。其中男11例，女9例，年齡41～78歲，平均 (50.38±7.42)歲。選取2007年10月至2013年10月經三角肌入路微創小切口置入可吸收螺釘及帶線錨釘內固定治療肱骨大結節骨折16例，男11例，女5例，年齡38～81歲，平均 (64.5±12.7)歲。全部病例均因肩關節脫位合并大結節撕脫骨折。致傷原因:電動車或自行車摔傷19例，交通事故17例。查體神經血管及常規檢查無異常，肩關節主動及被動活動明顯受限，X線肩關節正側位及穿胸位提示:肩關節脫位合并大結節撕脫骨折，移位明顯，傷后手術時間6h～7d。

1.2 手術方法

1.2.1 經三角肌入路微創置入可吸收螺釘及帶線錨釘組(觀察組)新鮮骨折脫位在臂叢麻醉下行手法復位，采用手拉足蹬法進行復位。復位后沙灘椅位患肩墊高45°，取肩峰下縱行5cm的切口，分離皮下組織，顯露三角肌筋膜，仔細辨認三角肌前外側肌間隙，沿肌間隙縫分離三角肌前側頭和中間頭的肌肉間隙，辨認橫行經過的腋神經分支及其伴行的血管束，保護腋神經分支及血管，顯露骨折端，肩關節外展復位大結節撕脫骨折，克氏針臨時固定骨折，C臂X光機透視骨折復位滿意后，沿克氏針導針方向擴孔，選擇合適大小的可吸收螺釘擰入1～2枚，骨折遠端組織用可吸收線加強縫合，對于有碎塊的可同時考慮加用帶線錨釘置于遠側肱骨干，將可吸收縫線繞過大結節肌腱附著點貫穿重疊縫合，加強穩定性，C型臂X線機透視下見骨折復位滿意，螺釘位置良好，內旋外展肩關節檢查固定穩定可靠，沖洗切口逐層縫合。

1.2.2 切開復位解剖型鋼板固定組 (對照組) 采用手拉足蹬法進行復位。復位后沙灘椅位患肩墊高45°，取肩峰下縱行切口或三角肌胸大肌入路，同法置入合適的解剖型鋼板，復位滿意后置入合適的螺釘。

1.3 統計學方法 數據分析采用SPSS15.0軟件，計量資料以均數±標準差 (±s)表示，組間比較采用t檢驗，計量資料用率表示，兩組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者獲隨訪6～17個月，均達到骨性愈合，愈合時間 (4±3.8)周。未見內固定失效、骨折移位、關節不穩、功能受限或神經受損等并發癥，肩關節按照Neer肩關節評分標準評分［1］:觀察組優良率87.5%(優10例、良4例、可2例);對照組優良率85%(優12例、良5例、可3例)，經Fisher精確檢驗差異無統計學意義 (x2=0.020，P ＞0.05)。

兩組治療后肩關節功能活動評分差異無統計學意義 (P＞0.05)，見表1。觀察組的術中出血量、手術時間均小于對照組差異具有高度統計學意義 (P＜0.01)，而兩組的住院時間和骨折愈合時間比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。見表2。

表1 肱骨大結節骨折兩種不同內固定對肩關節功能的影響 (±s)

表1 肱骨大結節骨折兩種不同內固定對肩關節功能的影響 (±s)

組別 例數 May肩關節評分 (分) 屈曲 (度) 過伸 (度) 外展 (度) 內收 (度)觀察組 16 85.82 ±8.32 141.29 ±4.82 55.18 ±1.97 160.32±1.83 45.29 ±2.64對照組 20 84.69 ±9.42 139.97 ±3.82 44.82 ±2.01 158.72±1.92 44.93 ±2.82

表2 肱骨大結節骨折兩種不同內固定術中和術后幾項指的對比 (±s)

表2 肱骨大結節骨折兩種不同內固定術中和術后幾項指的對比 (±s)

注:與對照組比較，*P＜0.01。

組別 例數 術中出血量 (ml) 手術時間 (min) 住院時間 (d) 骨折愈合時間 (w)觀察組 16 20.62 ±13.32*30.29 ±14.82 12.18 ±1.97 6.32 ±0.83對照組 20 34.69 ±19.43 39.97 ±13.82 12.82 ±2.01 6.72 ±1.92

3 討論

肱骨近端大結節骨折移位大于1cm的通常合并肩關節的損傷。失去對抗的肩袖部肌肉將牽拉大結節向上、向后移位，并有可能使大結節卡在喙肩弓的下方。如整塊大結節骨折，旋轉間隙將縱向或向前撕裂。如大結節的一小部分骨折，可能會撕裂岡上肌或外旋諸肌腱。大結節骨折常與肩肱關節脫位相伴隨，而跌倒時上肢驟然外展、外旋，受岡上、下肌及小圓肌牽拉也可引起單純的肱骨大結節骨折。

3.1 肱骨大結節撕脫骨折的手術適應證 肱骨大結節撕脫骨折多由肩關節受到直接暴力損傷引起，15%～30%的肱骨大結節撕脫骨折伴隨肩關節前脫位，單純大結節撕脫骨折僅占13%左右。目前臨床上多采用手法復位肩關節脫位，肱骨大結節撕脫骨折隨之復位，也有部分復位不佳，不穩定，需行手術固定。骨折塊無移位或移位小于5mm屬輕度移位的可選擇非手術治療，外展架固定。骨折移位大于5mm的多采用手術治療。手術治療方法的選擇受骨折片的大小、骨質的疏松程度等因素的影響。目前的手術方法主要有切開復位內固定、經皮閉合復位穿釘內固定、關節鏡下內固定。而內固定器材有微型鋼板螺釘、松質骨螺釘、空心螺釘、縫合錨定釘、可吸收螺釘等。本組病例中大部分骨折塊較大，分離移位較大，適合行可吸收螺釘固定。

3.2 可吸收螺釘及帶線錨釘固定治療肱骨大結節撕脫骨折的優勢 解剖型鋼板螺釘雖能良好固定骨折塊，但固定物需再次取出，對于粉碎型及骨質疏松者不適合，且把持力不夠，易發生松動，解剖型鋼板螺釘固定可靠，但術后易發生肩峰下撞擊綜合癥［2］。關節鏡下手術要求較高，不適合在基層醫院開展。經皮閉合穿釘固定技術要求高，還需特殊設備?？晌章葆敿訋Ь€錨釘內固定治療肱骨大結節撕脫骨折的優勢:①生物可吸收螺釘具有良好的生物相容性、生物降解性;②螺釘具有足夠的生物力學強度及維持時間，彈性模量與松質骨接近，廣泛用于肩、肘、膝及踝關節周圍骨折的手術內固定治療中;且不影響術后影像學檢查;③無需第二次取出，避免了再次手術對關節內結構和周圍組織結構的損傷而影響關節功能;④結合薇喬線遠端縫合或帶線錨釘固定，將撕脫骨折遠端相連的肌腱組織與遠端骨膜和肌腱組織縫合，對抗了來自外旋諸肌的牽拉力量，利于骨折的穩定，以加強和維持骨折復位固定后的穩定性。本組兩種固定方式治療肱骨大結節骨折療效近似，術后對關節功能影響無統計學意義，但可吸收螺釘及帶線錨釘固定更微創、手術時間短、出血少、不需二次取出、術后恢復快。解剖型鋼板組手術剝離大易加重粘連，二次去除費用以及手術增加了患者負擔。

3.3 肱骨大結節撕脫骨折的手術治療體會 由于采用肩峰下前外側三角肌入路的小切口，對軟組織損傷小，出血少，入路簡單，置釘方便，且手術后疼痛少，肩關節活動度及功能恢復早而快。避免了前內側三角肌胸大肌入路切口大、出血多、暴露廣泛的缺點。手術時要注意清理肱骨骨折面周圍的凝血塊，行骨折復位時一定要將肩關節置于前屈外展位，以縮短撕脫的大結節與肱骨骨面之間的距離，用克氏針臨時固定骨折塊，選擇不同的方向進針固定，C臂透視良好后，即沿克氏針方向鉆孔，錐攻絲擴孔，垂直于骨面進釘，選擇合適長度的可吸收螺釘植入，爭取一次成功，避免反復進釘換釘導致的松動而影響骨折塊的穩定性。固定穩固后選擇薇喬線或帶線錨釘將近端撕脫骨折牽拉肌腱橫穿輔助固定于遠端的骨膜和肌腱，發揮了帶線錨釘抗拉作用，穩定了骨折面，施加了垂直于骨折的壓應力，進一步加強可吸收螺釘骨折固定后的穩定性，形成了互補機制，更加有利于術后早期的功能鍛煉和康復。

本法不適用于嚴重粉碎性的撕脫骨折及骨質疏松嚴重的病例，對于骨折塊大而骨質疏松者選擇可吸收螺釘固定時可配合患肩制動，但失去了手術治療可早期活動的意義。如果同時加用帶線錨釘增強固定的牢固性，可以允許早期活動，是此類骨折較為滿意的治療方法。

［1］Neer CS 2nd Dispeaced proximl humeral fracture PartⅠ.classfication and evealuation［J］.J Bone joint Surg(Am)，1970，52(6):1077-1089.

［2］徐云欽，李強，申屠剛，等.三種手術方法在肩關節脫位合并肱骨大結節撕脫骨折中的應用〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2012，27(3):203-205.