腹腔鏡外科臨床教學與培訓方法初步探討

李紹堂，蔣飛照，阮小蛟，鄭曉風

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

腹腔鏡外科臨床教學與培訓方法初步探討

李紹堂，蔣飛照，阮小蛟，鄭曉風

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

采用培養學習興趣，多媒體教學、典型案例分析，加強外科基本操作訓練，探討腹腔鏡外科臨床教學方法。學員通過短期培訓之后, 腹腔鏡外科理論水平和臨床基本操作能力均明星提高(P<0.05)。培養學習興趣，多媒體教學，典型案例分析，輔以外科基本操作訓練是腹腔鏡外科臨床教學的有效方法。

腹腔鏡外科；多媒體教學；典型案例分析；外科基本操作訓練

Abstract: This paper discusses the clinical teaching method of laparoscopic surgery by means of the cultivating interest in learning, multimedia instruction, typical case analysis and strengthening the surgical basic operation training. After short-term training, students' laparoscopic surgical theory level and clinical basic operation ability are significantly improved(P<0.05). It shows that cultivating interest, multimedia instruction, typical case analysis, supplemented by surgery basic operation training is an effective clinical teaching method.

Keywords: laparoscopic surgery; multimedia instruction; typical case analysis; surgical basic operation training

腹腔鏡技術已有100多年的歷史，但是以往主要作為腹腔疾病的診斷手段。1987年法國的Mouret成功地完成了世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)以后，腹腔鏡技術才真正進入了現代外科腹腔鏡時代。該手術的成功引發了外科在手術技術上的革命，目前幾乎所有的普通外科手術都可以在腹腔鏡下成功完成[1-3]。以腹腔鏡外科為主的微創外科已被編入《外科學》教材[4]，成為當代醫學生的必修課之一。但是腹腔鏡外科專業性強，涉及范圍廣泛，理論與臨床實踐教學難度較大，因此學員學習難度較大。為提高教學質量，近年來，我們采用培養學習興趣，運用多媒體技術教學，典型案例分析，加強外科基本操作訓練相結合，使學員的腹腔鏡外科理論水平和臨床基本操作能力明顯均提高。現將我們的教學體會報告如下。

1 一般資料

2012年9月至2013年11月 在我院腹腔鏡中心培訓的實習、外科進修醫師共 32名，過去均未接觸過腹腔鏡技術，學習與培訓時間1～3月。

2 培訓方法

2.1 理論培訓

學員首先進行理論培訓1周，主要用以下3種方法相結合。

2.1.1 培養學習興趣 入科后，首先進行專科特點介紹，介紹腹腔鏡外科的發展歷史，基本理論知識，腹腔鏡先進設備的基本工作原理，器械的規格、功能和使用方法，腹腔鏡常見手術適應證、禁忌證等等。 同時，重點展示清晰唯美的腹腔鏡手術畫面，精細的活體解剖結構，手術操作過程。學員能通過腹腔鏡直觀的視頻探討人體的解剖奧秘，從而激發學員對學習腹腔鏡外科的興趣，產生學習的動力，提高學習的自覺性和學習效果。

2.1.2 多媒體技術教學 腹腔鏡外科每一臺手術本身就擁有多媒體的圖像、視頻，可以作為多媒體教學理想的教材。我們利用腹腔鏡手術錄制的手術視頻，按照教學和培訓要求，編輯成唯美的教學PPT、動畫、視頻等多媒體課件，以更好地達成教學與培訓目標。

2.1.3 典型案例分析教學 典型案例分析教學是通過精選臨床經典的、具有代表性的案例，通過對該案例的仔細分析和研究，把隱含在案例中的基礎理論和方法，甚至特殊、超出常理的關鍵點進行剖析，最后歸納總結出結論。教員對學員的結論做出點評判斷，指出正確和合理部分，分析和指出不當或錯誤部分，同時鼓勵超出答案和合情的判斷，并結合案例擴展和引證相關知識，達到培養學員能獨立思考、正確思維和主動學習的目的[5-6]。比如，講解外科常見病直腸癌的腹腔鏡手術治療時，教員引導學員從患者的癥狀、體征、輔助檢查及實驗室檢查來提煉、分析患者的特征，做出合理的診斷及相關的鑒別診斷，與學員共同參與討論制定合理的個體化治療方案及措施，包括主要的手術治療方式，適應證，禁忌證。同時，展示腹腔鏡直腸癌根治術的手術操作錄像，并對手術錄像進行必要的講解，解答學員提出的相關問題。從而起到加強外科專業理論教學，搭建外科理論知識和實際應用的橋梁，加強學員對疾病診斷治療的能力。

2.2 加強腹腔鏡外科基本操作訓練

腹腔鏡外科基本訓練主要包括模擬訓練、動物實驗及臨床實踐3個過程，為期3～12周。

2.2.1 模擬訓練 利用模擬人體腹腔的腹腔鏡手術訓練箱，通過監視器圖像反饋進行手術操作訓練。之后用虛擬模擬器通過模塊化腹腔鏡訓練方案提高培訓效率，學員可以練習包括抓持、傳遞、縫合在內的多個基本腹腔鏡手術技術。虛擬模擬器可以通過電腦對學員的操作實時記錄，評分。腹腔鏡模擬訓練的內容主要包括以下幾方面：(1)練習腹腔鏡下抓持、傳遞和定位的技能：在訓練箱內放入2個碟形盤子，其中1個裝有大量豆子，另一個為空盤子，用一只手抓鉗將豆子抓起、傳遞給另一只手、另一只手將豆子放入目標空盤子內，完成豆子傳遞，再反方向傳遞，多次反復練習；(2)練習腹腔鏡下手眼協調能力、雙手并用和深度感覺：在訓練箱內放入掛鉤板及掛件，由優勢手提起掛件，傳遞到非優勢手，放置到目標立柱上，然后再由非優勢手提起掛件，傳遞到優勢手，放回起始立柱上，反復多次傳遞訓練；(3)縫合打結訓練：作單純間斷縫合，通過訓練箱內打結進行結扎。縫合處需打至少3個結，第一個結必須為外科結，不會松脫。縫合時，縫針必須要有兩手傳遞動作，亦要多次反復訓練。

2.2.2 動物實驗 為了能成功地將腹腔鏡技術應用于臨床，在完成上述腹腔鏡模擬訓練以后，還需要選用解剖結構接近人體的動物，如豬、狗等，進行腹腔鏡操作動物實驗，完成簡單的腹腔鏡外科手術，如LC、腹腔鏡闌尾切除術(LA)等訓練。同時教員可以在動物實驗中糾正學員的腹腔鏡操作不足之處，及時給予示范、糾正，以免在臨床上出現同樣的錯誤，導致不可挽回的結果。

2.2.3 臨床實踐 臨床實踐通常包括3個階段：(1)臨床觀摩階段：這是進入臨床實踐的初級階段，通過現場觀摩手術及手術錄像，讓學員進一步體會和感受腹腔鏡手術的全過程，及各種手術患者的體位、手術團隊人員的站位、顯示器的擺放位置以及手術中的特殊設備應用；(2)臨床助手階段：通常先擔任扶鏡手，再擔任第一助手。擔任扶鏡手時，要充分了解腹腔鏡鏡子的類型，及掌握使用方法，如調焦，對白，反向移動，移動頻率，速度等。同時要了解該手術的操作步驟及下一步的手術區域，始終要將手術畫面展示在視頻中央。擔任第一助手時，仔細理解和體會手術者的每一個操作及下一步將要的操作，幫助手術者充分暴露手術視野。同時，根據手術需要完成簡單的手術操作如止血，吸引等；(3)臨床手術階段：在完成10～30次的腹腔鏡手術助手，達到合格的要求前提下，學員可逐步過渡到手術者。要強調的是，學員開始擔任術者，一定要在有豐富經驗的醫師指導下進行手術操作，先進行解剖清楚的簡單操作，再完成手術全過程；先進行簡單的手術如LA、LC等，再進行相對復雜一些的手術，要循序漸進，不能急于求成。最后，每次完成手術后還要認真回顧琢磨手術的過程以及手術中遇到的技術重點、難點，這次手術中欠缺以及下次手術還需要改進的方面。這樣才能盡快掌握和提高腹腔鏡的技術操作。

2.3 評價方法

2.3.1 理論考試 建立腹腔鏡外科的相關理論知識題庫選擇題 1000 道，分別于培訓前后從中隨機抽取 100道題進行閉卷考試，時間60分鐘，滿分100分。

2.3.2 技能考核 測試1分鐘內完成豆子傳遞數，及10分鐘內縫合打結操作個數。縫合1針后先打一個外科結，再打1個方結，剪斷，視為一個操作個數。

2.4 統計學處理

3 結果

經過1～3個月培訓，學員的基礎理論及基本操作能力明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 32位學員培訓前后理論水平和基本操作能力比較情況

4 討論

培養腹腔鏡外科的學習興趣是教學起點。腹腔鏡外科手術圖片、視頻已經成為外科多媒體教學的基礎素材，是外科多媒體教學中必不可少的。它能提供大量形象、具體的信息，多感官刺激，能將腹腔鏡外科較抽象的內容通過圖像、圖片、動畫和聲音等多媒體技術來形象化，使學員能更好地理解、掌握教學內容[7]。所以，腹腔鏡外科多媒體教學的優勢是傳統外科教學無法比擬的。外科醫師不僅要掌握足夠的理論知識，同時外科操作技術也是外科醫師的臨床執業之根本。外科醫師操作技術的優劣直接影響手術的進程及患者的預后。所以加強臨床基本操作訓練是外科醫師培訓過程中必不可少的一個環節。腹腔鏡外科手術與傳統開腹手術在操作技術方面具有截然不同的特點，要更好地掌握腹腔鏡手術操作技術，一定要經過特殊的腹腔鏡外科技能訓練。只有成功地掌握模擬訓練和動物實驗的操作技巧和流程，才能更好地應用于臨床。所以，腹腔鏡操作模擬訓練和動物實驗不僅是腹腔鏡外科基本操作訓練不可缺少的重要環節，也是外科基本操作訓練的前提。臨床見習及實踐不僅能進一步鞏固學員的外科基本操作技能，同時能促進理論知識的掌握。各類腹腔鏡手術的難易程度不同，學習曲線也不同，每個醫師的動手能力和靈感也不盡相同。所以，必須要經過長期刻苦的臨床學習、訓練，才能逐漸成長為一名合格的腹腔鏡外科醫師。

腹腔鏡外科是外科領域里最年輕、最具有發展潛力的學科。隨著腹腔鏡外科技術的不斷創新和發展，腹腔鏡外科必將成為所有外科醫師的必修課，腹腔鏡外科臨床教學必將越來越受到重視。我們認為培養學習興趣，多媒體教學、典型案例分析，輔以臨床操作訓練是腹腔鏡外科臨床教學的有效方法。同時，希望我們的教學體會能對腹腔鏡外科臨床教學起到一點借鑒作用。

[1]鄭民華. 中國腹腔鏡外科的現狀與進展[J/CD]. 中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010,3(1):1-6.

[2]嚴加費，牟一平. 腹腔鏡胰腺手術的現狀與進展[J]． 中華普通外科學文獻( 電子版)，2010，4( 3) :268-270.

[3]趙登秋.腹腔鏡技術在普通外科應用的現狀及發展方向[J]. 中國醫藥科學，2012，2(19)：15-16.

[4]黃其林，林俊，劉海鵬，等．臨床神經外科教學實踐中運用案例教學法的探索[J]．中國高等醫學教育，2009,10:111-113.

[5]李強，趙美玉．以案例為基礎的教學模式在外科臨床教學中的初步評價[J].現代醫藥衛生，2011, 27(5):792-795.

[6]劉永良．多媒體案例教學在神經外科實習中的應用與探討[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2012, 10(2)：1706-1707.

[7]祖雄兵. 多媒體教學在外科手術學教學中的應用[J]. 中國現代醫學雜志, 2010, 20(6): 941-942.

Primarydiscussionfortheclinicalteachingandtrainingmethodinlaparoscopicsurgery

LIShaotang，JIANGFeizhao,RUANXiaojiao,ZHENGXiaofeng

(The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Zhejiang 325000, China)

G642.44

B

1672-0024(2014)04-0018-03

李紹堂(1976-)，男，浙江蒼南人，博士，主治醫師/講師。研究方向：腹腔鏡外科臨床與教學