請去糖尿病眼病專科治療眼疾

青鳥

《科學生活》：美國國家糖尿病委員會報告稱，糖尿病患者比非糖尿病患者的失明幾率高25倍。糖尿病眼病已成為致盲因素之一，糖尿病為什么會使眼睛受損傷呢？糖尿病能損傷眼睛的什么組織結構？

秦醫生：糖尿病的患者失明的主要原因是糖尿病視網膜病變。視網膜是腦神經的一部分，視網膜損傷到一定程度，那么，失明幾率就會增高。

糖尿病患者由于胰島功能不好，導致高血糖，啟動多條通道引起全身微血管、小血管甚至大血管損傷。我們通常所說的視網膜病變，也就是視網膜上一些微循環的損傷。視網膜上布滿血管，糖尿病首先會損傷血管，之后必然造成視網膜組織的全面損傷。而根據最新研究發現除了血管損傷，糖尿病本身就會引起視網膜神經損傷。也就是說糖尿病將會在神經和血管兩方面同時危害視網膜健康。

除了視網膜，糖尿病還會對眼睛的其他部分產生損傷。比如糖尿病的患者白內障的發病率較一般人要高，也會提前。老年性白內障一般發生在60歲以上，糖尿病患者會提前到二三十歲出現。

《科學生活》：得了糖尿病，多久會出現糖尿病眼病？有什么臨床表現？視力都會下降嗎？

秦醫生：通常我們認為這段時間為10年左右，但1型糖尿病和2型糖尿病要區別考慮。1型糖尿病一般發生在幼年時，血糖較高，患者大多有明確的發病時間，通常10年左右時間眼底的病變就可以通過眼底鏡儀器肉眼發現視網膜的損傷、病變，此時臨床表現就出現了。

2型糖尿病的患者的就診時間是不確定的，中國很多患者沒有經過系統的篩查體系，有些出現了并發癥才來醫院就診。比如，有些患者是由于老爛腳或是腎病才發現自己有糖尿病，然后再來檢查眼底，甚至有些患者是視力明顯下降才發現糖尿病的，所以，2型糖尿病視網膜發病時間較難確定。通常來說，我們認為10年高血糖就會造成眼底的損傷。有些患者來就診時，可以看出眼底損傷非常嚴重，我們就會反過來推測患者至少10年以前就有高血糖。

患者得糖尿病眼病后，前來就診時主訴主要分兩種：一是視力下降；二是懸浮物遮擋。黃斑是視網膜最當中的地方，是眼組織中最要緊的部位，糖尿病患者出現黃斑水腫導致了視力下降。視力下降是大部分患者來就診并發現自己患有糖尿病眼病的原因，在視力下降之前，有些患者是感覺不到自己患有糖尿病眼病的。另外，有一些患者黃斑相對較好，即使周圍組織損傷很明顯了，但黃斑并不水腫也感覺不到視力的下降。到了有一天新生血管破了，眼前出現了漂浮物，也就是出血了，才發現自己有這個疾病。此時，從醫生的角度來看，就診已稍有些晚，雖然出現癥狀再來就診不至于無法治療了，但還是希望患者在更早的階段前來就診。

《科學生活》：確診糖尿病后，何時需要去眼科檢查呢？糖尿病患者該到眼科醫院做哪些檢查？為什么一定要來專科進行檢查呢？

秦醫生：糖尿病確診后，應當即時進行眼科檢查。檢查完視力后，糖尿病眼底檢查一定要通過瞳孔放大檢查來看眼底，醫生會根據需要安排一部分的患者前去做OCT檢查、黃斑掃描、眼底血管的造影。

我們醫院開設了每周五上午的糖尿病視網膜專科門診，專門針對糖尿病患者的視網膜檢查、復查，通常可以在一天內完成檢查，大大縮短了就診時間，也緩解了患者專家號難掛的壓力。作為專科醫院，我們在眼病的治療上力求最好、最新，這和醫生的前沿知識量、經驗以及培訓有關。比如，我們醫院打激光的水準和經驗比很多醫院都要好一些，玻璃體視網膜手術的水準在國內也數一數二。又比如，新藥的應用、藥物與激光的聯合使用、藥物與手術的聯合使用以及如何為病人擬定最佳治療方案等方面，我們都能把最好最新的醫療帶給患者。

在糖尿病眼病門診，我們普遍發現，來我院門診的城市患者比農村患者眼底情況總體要好一些，這和患者的早期防治意識、就醫條件有直接關系。希望我們國家能重視和改善這些問題，改善廣大農村公民的生存質量。

《科學生活》：一旦發生糖尿病眼病，該如何治療？有哪些治療方式？盡早治療會給患者帶來哪些好處？

秦醫生：最理想的是患者有很好的體檢意識，要及時發現糖尿病。一旦發現了糖尿病就會制定比較正規的各大并發癥的隨訪時間。聽從醫生的指導，及時就診。在有癥狀之前就去看醫生，才能早發現、早治療。早期發現的糖尿病眼病可以通過一定的手段延緩發病過程，通過激光、藥物等技術的處理使出現漂浮物、視力下降的階段向后移。這對患者以后提高生活質量是很有幫忙的。

糖尿病患者早期10～15年內血糖控制得好與不好，直接影響其后的生活質量。很多患者來就診時，前15年血糖控制得很差，等發現眼底不好了再想非常嚴格地控制血糖，很好地聽從醫囑，但這時對一部分患者，醫生已經無力回天了。因為人體對血糖有一個記憶功能，等15年后身體組織已經被高血糖浸泡習慣，再去控制血糖，組織損傷并不能根據你目前控制的血糖逆轉，病情還會向前發展。所以我們非常強調早期發現。

若是這個患者確實已經錯過了前期比較好的治療階段，來治療時已經是黃斑水腫或是出現新生血管了，其中相當一部分患者還是可以治療的。比如，單純黃斑水腫的患者可以用一些目前療效比較好的藥物，也可以用傳統激光治療方法，幫助患者控制疾病進展甚至在一定程度上緩解。

在新生血管剛出現、視網膜上還不至于長出很多纖維血管膜、也沒有視網膜脫落時，可以采取全視網膜光凝，還是有相當部分的患者新生血管可以褪去。如果能達到這樣的效果，對患者的生活質量也是有很大提高的。

當然，也有一部分患者來就診時眼底已經非常差，出現了牽引性網脫甚至造成孔源性網脫，黃斑處有大量黃白色滲出，對黃斑結構的破壞已經相當嚴重了，這時想通過醫生的幫助使視覺質量有比較好的改善就很困難。醫生只能在目前的基礎上通過手術等方式幫助患者盡量延長有視力的時間。

手術治療完成了也不是把糖尿病眼病完全治愈了，而是現階段手術或激光治療是能采取的最好的方法來延緩、阻止病情的發展，但糖尿病眼病是終生性的疾病。endprint

手術后，病人能做的就是全身控制以及按醫囑及時復查。這和是否少看電視、減少用眼來保護是無關的。手術后早期要復查創口、術后反應，1～2個月后手術的相關反應就穩定下來了，即使一切正常，3個月后也要觀察一下眼底，甚至還需要輔助血管造影，看新生血管是否如預期那樣消褪了。

就1型糖尿病患者和2型糖尿病患者而言，療效也有差異。通常而言，1型糖尿病患者的治療效果更差一點，這和1型糖尿病發病時間早、胰島素不敏感、血糖較高等有關，但1型糖尿病發病于青少年，較容易發現，為治療爭取了時間。反之，理論上2型糖尿病療效應該好一些，但是，中國2型糖尿病流行病學做得較落后，廣大農村地區的患者發現太晚，也同樣造成了2型糖尿病患者的治療效果不佳。

《科學生活》：糖尿病眼病早期治療會給患者帶來極大的好處，早期治療具體有哪些呢？

秦醫生：雖然已經患有糖尿病眼病，但全身血糖的控制還是極為重要的。除了控制血糖、血脂、血壓、貧血這四聯癥以外，還要根據眼底病情來做治療。

有些患者只是出現少量的微血管瘤或是少量的出血，這樣的情況下，醫生會根據情況叮囑患者隨訪，以便及時發現病情的變化，還會配合改善微循環的藥物。

有些患者的病情會進一步發展，出現新生血管前的一些表現：出血量有增多、血管迂曲、棉絨斑等，甚至有的患者已經可以看到新生血管了，這個時候就建議患者采取全視網膜光凝。全視網膜光凝對糖尿病患者非常重要，若是患者錯過了全視網膜光凝治療的時期，那么后續的治療就會變得非常麻煩。相反患者若能按醫囑及時、完整進行全視網膜光凝，還是有相當一部分患者的病情可以穩定下來的。療效較好的患者會一直維持在這個水平，病情不再發展。有數據表明，全視網膜光凝做得及時、成功，有90%的患者能夠穩定5～10年。當然，即使全視網膜光凝或手術很成功，也不是所有的患者病情都可以得到穩定，還有一部分患者病情會向前發展。人體組織對手術敏感性不一樣，存在個體差異。

有些患者經過良好的治療后，發現新生血管又長出來了，甚至出現破裂、出血。這時候就需要手術介入。通過視網膜玻璃體手術醫生要把積血清除，明確哪些地方又出現了新生血管，還要加強激光治療，控制新生血管。還有些患者需要配合一些藥物，比如，抗VEGF藥物注射，幫助患者使新生血管安靜下來。

《科學生活》：糖尿病患者的血糖得不到很好地管理，那么，糖尿病眼病的發病就會反反復復，預后也會比較差。眼科醫生是如何做好治療的后續工作、檢查的？

秦醫生：的確是這樣的。所以，我一直和患者溝通，手術治療完成了不是把糖尿病眼病完全治愈了，而是現階段手術或激光治療是能采取的最好的方法來延緩、阻止病情的發展，但糖尿病眼病是終生性的疾病。

手術后，病人能做的就是全身控制以及按醫囑及時復查。這和是否少看電視、減少用眼來保護是無關的。手術后要復查創口、術后反應，稍有些頻繁，1～2個月手術的相關反應就穩定下來了，即使一切正常，3個月后也要觀察一下眼底，甚至還需要輔助血管造影，看血管是否如預期那樣退下來了。血管是否退下去對患者的隨訪時間影響不同。這時要聽醫囑做好糖尿病眼病定期隨訪，如果眼底有變化就可以及時發現，這是病人能做到的最重要的事。

《科學生活》：對于糖尿病眼病患者，平時注意保護雙眼、保護視力還有用嗎？

秦醫生：通常，老百姓所說的保護視力不外乎少看電視，注意用眼。這對于糖尿病視網膜病變來說是沒有直接相關性的。對于糖尿病病人，若想保護視力遠離失明，早期定期隨訪，及時就醫，必要時及時全視網膜光凝是最為有效的、可行的保護視力的辦法。當然我們也要求糖尿病患者要注意用眼、少看視屏。endprint