腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝外膽管結石并一期縫合158例臨床分析

吳仁毅 霍 楓 詹世林 蒲淼水 郝辰珺

廣州軍區總醫院肝膽外科，廣東廣州 530000

肝外膽管的結石可原發于膽管系統，也可從膽囊排出至膽管。目前傳統的治療模式是采用膽囊切除、膽總管切開取石聯合T管引流，此法雖然療效確切，但給患者造成創傷大，且術后恢復起來慢、并發癥多。隨著微創外科技術的不斷發展，腹腔鏡聯合膽道鏡探查術（LCBDE）已在膽道外科的應用越來越廣泛[1]。現對廣州軍區總醫院 （以下簡稱 “我院”）158例采用LCBDE并一期縫合治療肝外膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，并選取同樣例數采用傳統治療模式的患者資料作對照，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料選取為我院2008年9月～2012年7月采用LCBDE治療肝外膽管結石的患者158例作為觀察組，其中男 77例，女 81例，年齡 21～73歲，平均（47.5±25.5）歲；同時選擇同期 158例行開腹手術治療肝外膽管結石的患者作為對照組，其中男72例，女86 例，年齡 23～70 歲，平均（45.5±24.5）歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現

所有患者經臨床診斷顯示均存在上腹部疼痛史與黃疸病史，且經CT、超聲檢查最終確定膽道內及膽總管存在結石。見表1。

表1 兩組肝外膽管結石患者診斷情況[n（%）]

1.3 手術方法

觀察組158例患者均按照確診結果采用個性化的手術方案，其中單純膽總管結石10例患者，3例患者膽總管結石直徑＞8 mm，采用腹腔鏡膽總管切開探查取石術，再用膽道鏡通過膽總管下端進入十二指腸，行膽總管一期縫合[2]，7例結石直徑≤8 mm的患者行膽囊管途徑膽道鏡取石術；另外的134例膽囊結石繼發膽總管結石與膽囊結石合并左、右肝管結石的患者行LCBDE聯合T管引流術。對照組158例患者采用傳統膽囊切除術加膽總管切開取石后放置T管引流。

1.4 觀察指標

計算比較對照組和觀察組兩組患者的治愈率及并發癥發生率。

1.5 療效判定標準

①無效：臨床癥狀及術后結石未取出、體征無緩解；②好轉：經影像檢查顯示大部分結石取出，且有少量結石殘留，黃疸減輕，臨床癥狀及體征均明顯好轉；③治愈：超聲及CT檢查顯示結石無殘留，黃疸消退，臨床體征、癥狀完全消失。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料以率表示，采用 χ2檢驗，以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

對比兩組治療效果，結果顯示：對照組及觀察組治愈率分別為 77.85%（123/158）、93.67%（148/158）；對照組治愈率明顯低于觀察組，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組肝外膽管結石治療效果對比[n（%）]

2.2 兩組并發癥發生率比較

觀察組結石殘留7例（4.43%），明顯低于對照組的37例（23.42%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肝外膽管結石治療后并發癥對比[n（%）]

3 討論

肝外膽管結石分為原發性和繼發性兩種。其中原發性占大多數，是指原發于膽管系統內的結石，多數為膽色素結石或混合性結石；繼發性指膽囊內結石排至膽管內的，多數為膽固醇結石。臨床上一般平時無癥狀或僅有上腹不適，但當結石造成膽管梗阻時可出現肝外膽管結石的典型癥狀表現，即腹痛、寒戰高熱和黃疸，稱之為夏科（Charcot）三聯征[3]。目前膽囊結石合并肝外膽管結石作為一種常見的肝膽外科疾病，主要依靠經典的外科手術（開腹膽囊切除、膽管切開取石+T管引流術）治療，并且其手術安全性和臨床有效已被證明。術后膽總管內放置T管的目的主要包括[4]：①有效降低膽道壓力，緩解膽管縫合處張力，預防膽漏；②支撐膽管，預防膽道狹窄；③便于術后經T管竇道去除膽管內殘留結石。盡管這種傳統手術方法有很多優點，但其缺點也很明顯：①手術創傷切口大且切口易感染，術后患者疼痛感顯著；②不利于患者術后下床活動和早期腸道功能恢復；③T管引流易導致消化液如胰液、膽汁的流失，繼而并發水電解質紊亂，影響患者的營養吸收；④T管長時間引流易導致膽道感染、膽管炎癥狹窄等術后并發癥。另外拔T管時可能會出現膽漏、竇道破裂等進而造成繼發性膽汁腹膜炎。

隨著醫療技術的不斷發展，雙鏡聯合行膽總管探查術與膽囊切除術進入了臨床且其操作簡單，只需掌握腹腔鏡技術即可完成操作，不受膽總管結石的大小限制。所以說應用LCBDE聯合一期縫合來治療肝外膽管結石適應了現代外科發展的要求，其不僅具有微創、簡化手術操作等優點，而且患者術后恢復快、并發癥少且可以避免膽道放置T管引流而引起的各種并發癥[5]。所以目前把LCBDE聯合一期縫合作為治療肝外膽管結石的首選方法。有關研究表明使用該手術的結石有效清除率達90.7%～100.0%[6]，且優于開腹手術，但和同樣作為微創手術的腹腔鏡膽囊切除術（LC）聯合內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）相比，能夠顯著地節約患者醫療成本。隨著微創醫療技術及現代微創外科觀念的發展，臨床上應用LCBDE來治療肝外膽管結石經過不斷探索實踐顯得日漸成熟[7]。關于采用LCBDE聯合一期膽管縫合的基礎動物實驗及臨床已均有研究，研究結果最終證實本手術是安全可行的。所以目前也有文獻報道認為此項技術應作為膽囊合并膽管外結石治療的首選。通過本次回顧性臨床資料分析結果可以看到，治療組治愈率明顯高于對照組，同時觀察組結石殘留率明顯低于對照組，且差異比較具有顯著統計學意義，結果顯示觀察組療效明顯優于對照組，且觀察組結石清除更徹底并且能夠降低再手術的概率。但是與此同時因腹腔鏡聯合膽道鏡腹腔探查鏡下操作空間及術野相對較小，所以就增加了手術操作的難度。觀察組158例肝外膽管結石患者根據診斷結果分別采取不同的手術方式，不僅有效降低了并發癥的發生率，還極大地提高了治愈率。

任何一種手術都不是完美無缺的，都不能解決所有問題。同樣對于LCBDE聯合一期縫合來手術治療膽管外結石也不例外，如果運用不當也會造成嚴重的并發癥[8-9]。本研究發現并非所有患者都適用于一期縫合，仍然有一些患者需要術后T管引流來取凈殘余結石和預防膽管狹窄。那么如何防止結石殘留和膽漏就成為了一期縫合治療是否成功的關鍵。故術前運用各種醫療儀器以及結合豐富的外科經驗對患者病情進行準確診斷顯得非常重要，這對選擇合適的手術方式及預防不必要的并發癥有著很大的實際應用價值。結合以往文獻報道和本次臨床資料研究的158例病例資料分析結果，LCBDE并一期縫合本研究認為可適用于以下疾病情況[10-11]：①膽管壁黏膜無損傷，乳頭開閉良好，遠端通暢無狹窄；②肝外膽管存在原發或繼發性結石，通過手術能夠一次性取凈結石；③膽總管內徑>8 mm以便于膽道鏡的操作且可以避免術后出現膽管狹窄；④患者無梗阻性黃疸、胰腺炎急性發作和膽道腫瘤性等病變。同樣本研究認為下列情況應視為LCBDE的禁忌證：①膽管殘余結石多而且細碎，一次性難以取盡者；②膽總管狹窄且＜8 mm，需T管支撐者；③對于患者膽囊管雖增粗但扭曲、閉塞以及膽囊管匯入膽總管處解剖變異 （如交匯處在肝總管后方、左側等）；④肝內有原發腫瘤需行肝葉切除或伴發膽道腫瘤；⑤化膿性膽管炎急性發作或膽源性胰腺炎，或者伴隨梗阻性黃疽，需行膽道減壓引流者；⑥肝功能損害嚴重，合并低蛋白血癥等[12-13]。

綜上所述，LCBDE并一期縫合作為一種治療方法有著其獨特的優勢，但是其在實際應用中也存在一定安全性風險，比如手術本身就是對外科醫師臨床經驗及手術操作的很大考驗。另外需要強調針對不同患者的病情，靈活應用十二指腸鏡聯合腹腔鏡、膽道鏡（三鏡）治療膽管結石[14-15]，充分發揮軟硬鏡聯合的優勢，聯合階梯性性治療膽管結石。總之必須以患者的病情為基礎，以健康利益為核心，采取合適的手術方式。

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