右旋美托咪定用于小兒腭裂修復術全麻后蘇醒期躁動的影響

施 巍 陳志峰

上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院麻醉科，上海 200011

小兒腭裂修復手術是治療小兒先天性腭裂畸形有效的方法，麻醉及麻醉后生命體征的平穩一定程度上影響到手術的效果。小兒麻醉常采用七氟醚吸入維持。七氟醚具有對氣道刺激小、血氣分配系數低、蘇醒快、血流動力學穩定的特點，是小兒全麻手術的常用麻醉藥物。然而七氟醚全身麻醉可導致患兒蘇醒期出現躁動。相關研究指出[1]，七氟醚麻醉誘導麻醉后可導致18%～80%的患兒出現麻醉蘇醒其躁動，腭裂修復手術手術部位在口咽部，患兒術后躁動可增加手術部位出血的風險，引起呼吸道梗阻，甚至造成窒息，不利于患兒預后。右旋美托咪定屬于腎上腺α2受體激動劑，具有抗焦慮、鎮靜、鎮痛效果，且不會抑制呼吸，目前已被證實其能減少小兒七氟醚麻醉后期躁動。本文研究對氯胺酮麻醉誘導復合七氟醚吸入麻醉維持的腭裂修復術患兒應用右旋美托咪定的臨床效果進行觀察，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院2013年1月～2013年6月收治的行擇期腭裂修復手術治療的患兒60例為研究對象，研究獲得醫學倫理協會批準，且患兒家屬均簽署知情同意書，同時排除近2周內出現呼吸道感染及對右旋美托咪定不耐受患者。隨機將患兒分為觀察組30例及對照組30例。觀察組：男 16例，女 14例；年齡 1～3歲，平均（1.72±0.63）歲；體重 8～16 kg，平均（11.37±2.41）kg；不完全性腭裂10例，單側完全性腭裂12例，雙側完全性腭裂5例，軟腭裂 3例。對照組：男17例，女13例；年齡1～3 歲，平均（1.74±0.62）歲；體重 7～16 kg，平均（12.40±2.42）kg；不完全性腭裂9例，單側完全性腭裂11例，雙側完全性腭裂5例，軟腭裂5例。兩組患兒性別、年齡、平均體重、疾病類型比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒術前6 h禁食，術前30 min所有患兒均肌內注射阿托品，同時應用多功能監護儀監測兩組患兒圍術期心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）等指標。對兩組患者行麻醉誘導，誘導用藥：8 mg/kg氯胺酮肌注、靜脈推注0.6 mg/kg羅庫溴銨、1.5 mg/kg丙泊酚，待兩組患者肌肉松弛后進行氣管插管，同時對患者進行正壓通氣，調整患者呼吸頻率及潮氣量，PaCO2維持在35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），術中采用七氟醚維持麻醉，七氟醚呼出氣末濃度調整為 1 MAC。觀察組患者同時應用 1 μg/（kg·h）右旋美托咪定持續泵入維持麻醉，對照組僅給予同等容積的生理鹽水持續泵入維持麻醉。

1.3 觀察指標

觀察兩組麻醉前 10 min（T0）、麻醉誘導后（T1）、使用右旋美托咪定后（T2）、手術結束時（T3）以及氣管導管拔管后（T4）HR以及MAP變化，并測定兩組患者血脈血氣pH值以及PaCO2。記錄兩組麻醉時間、躁動評分、術后疼痛評分、躁動評分：根據童麻醉蘇醒期躁動評分（PAED）評定模式對患兒術后躁動進行評估，最高分為20分，分值越高患者躁動越厲害。疼痛評分：采用視覺模擬評分法（VAS）評分標準進行評分，總分為10分，分值越高疼痛感越強烈。記錄兩組術后縫合口出血的發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，采用成組設計 t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流指標比較

在T1～2階段兩組患者MAP均低于T0階段，在T3～4時觀察組患者低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），在T3～4階段對照組患者 HR明顯快于 T0階段及觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流指標比較（±s，n=30）

表1 兩組血流指標比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，χ2=4.666 67，*P=0.030 75；MAP：平均動脈壓；HR：心率；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組MAP（mm Hg）74.8±5.367.8±4.767.2±4.473.4±6.374.6±4.4 HR（次/min）112.2±8.2101.4±7.298.9±7.1105.6±7.8104.2±8.3*對照組MAP（mm Hg）74.9±4.368.2±5.868.3±4.678.4±3.979.8±4.8 HR（次/min）111.4±8.6102.6±7.4100.4±7.2116.2±9.2118.8±8.1

2.2 兩組動脈血氣指標比較

對照組患者在T4階段pH顯著高于T0，差異有統計學意義（P＜0.05），T4階段觀察組患者pH與T0差異無統計學意義（P＞0.05），且低于對照組（P＜0.05）；T4階段觀察組患者PaCO2與T0差異無統計學意義（P ＞ 0.05），且低于對照組（P ＜ 0.05）。 見表2。

表2 兩組動脈血氣指標比較（±s，n=30）

表2 兩組動脈血氣指標比較（±s，n=30）

注：與對照組比較，χ2=6.349 21，*P=0.011 74；PaCO2：二氧化碳分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 T0 T1 T2 T3 T4觀察組PaCO2（mm Hg）35.42±3.6438.23±3.7839.56±4.4138.23±4.6636.63±5.44*pH7.405±0.1337.384±0.1327.388±0.1437.344±0.1467.422±0.162對照組PaCO2（mm Hg）35.56±4.5037.50±5.5239.65±5.2138.67±5.3630.62±6.22 pH7.401±0.1257.381±0.1337.391±0.1587.338±0.1497.524±0.151

2.3 兩組麻醉蘇醒躁動分析

兩組患兒麻醉時間差異無統計學意義（P＞0.05），兩組躁動評分、術后疼痛評分、縫合口出血發生率與對照組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

七氟醚麻醉蘇醒期躁動是小兒麻醉過程中常見的臨床現象，目前其發生機制尚不明確。研究指出，學齡前兒童、手術疼痛、七氟醚或地氟醚的使用是引起麻醉蘇醒期躁動的獨立危險因素。麻醉術后躁動病因復雜，在以往的研究中相關學者試圖采用異丙酚、咪唑安定、阿片類藥物及氯胺酮進行控制，但效果并不理想。斯妍娜等[2]對七氟醚麻醉蘇醒躁動患兒應用可樂定復合麻醉，研究表明可樂定能有效抑制患兒麻醉躁動。周紅梅等[3]曾對麻醉蘇醒躁動患兒應用2 μg/kg的可樂定進行麻醉，研究發現可樂定組患兒躁動評分顯著低于對照組。

表3 兩組麻醉蘇醒躁動分析（±s）

表3 兩組麻醉蘇醒躁動分析（±s）

組別 例數 麻醉時間 術后疼痛評分 躁動評分 縫合口出血（min） （分） （分） 發生率（%）觀察組3035.32±4.142.25±0.476.39±1.783.3對照組3037.32±5.784.21±0.6910.16±2.5810.0 t/χ2值2.122 244.367 205.882 357.714 29 P值0.145 170.036 640.015 290.005 48

右旋美托咪定屬于咪唑類衍生物，是腎上腺受體激動劑，可激活中樞神經突觸受體上的G蛋白，因此能有效抑制腎上腺素釋放，并可抑制交感神經系統，從而起到抗焦慮、躁動、鎮靜、鎮痛的作用。胥亮等[4]研究指出，對七氟醚誘導麻醉的行腹腔手術的患兒應用0.15 μg/kg右旋美托咪治療能有效減少患兒術后躁動的發生，但其臨床效果與2 μg/可樂定相比較差。黃毅等[5]研究認為將右旋美托咪使用劑量由0.15 μg/kg增加至0.5 μg/kg能提高其抑制躁動的能力，同時患者對該劑量下的右旋美托咪均表現為耐受。關于右旋美托咪定應用的安全性一直存在著爭議。王萍等[6]認為左旋美托咪定可增加患兒產生劑量性依賴的血壓上升及心率下降，而Slingsby等[7]則認為左旋美托咪定并不會對患兒血流動力學產生影響，同時其研究指出，左旋美托咪定劑量在1 μg/kg的濃度中能有效維持血流動力學平穩。由于腭裂修復手術的手術部位在口咽部，手術對咽部的損傷，以及口腔內分泌物未及時排出導致誤吸都可引起嚴重下呼吸道梗阻，造成呼吸困難，甚至發生窒息。患兒術后躁動也可增加手術部位出血的風險，造成氣道梗阻，影響呼吸。此外，麻醉蘇醒期疼痛及躁動易引起患兒哭鬧，發生過度通氣，影響內環境穩定。動脈血氣pH、PaCO2可作為了解患兒呼吸性酸堿平衡的重要指標，通過測定pH、PaCO2水平可了解患兒有無過度通氣，從而避免患兒術后內環境紊亂。

本研究發現，在T1～2階段兩組患者MAP均低于T0階段，在T3～4時觀察組患者低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），在T3～4階段對照組患者HR明顯快于T0階段及觀察組，表明右旋美托咪定能有效控制患兒血流動力學穩定，且術后血壓波動小，減少了術后縫合口出血的可能性。本研究還發現患兒躁動評分、術后疼痛評分、與對照組相比差異有統計學意義，從而說明右旋美托咪定能有效緩解改善患兒躁動情況，減輕患兒疼痛感。此外，T4對照組患者pH顯著高于T0及觀察組且蘇醒期疼痛及躁動評分較高，從而說明疼痛及躁動導致患兒過度通氣不利于患兒預后。

綜上所述，對腭裂修復術患兒全麻術中應用右旋美托咪定可維持術后蘇醒期血流動力學及內環境穩定，減少術后疼痛及蘇醒期躁動，從而減少術后縫合口出血的可能性，對患兒的預后具有一定臨床應用價值。

[1]王萍，徐韶怡，胡明品.右旋美托咪定在小兒腹股溝疝術后骶管鎮痛中的觀察[J].實用醫學雜志，2011，4（5）：269-270.

[2]斯妍娜，施韜，鮑紅光.全麻誘導中右旋美托咪定的鎮靜效應及對丙泊酚用量的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，12（7）：79.

[3]周紅梅，肖旺頻，趙慧琴.右旋美托咪定輸注對瓣膜置換術患者血流動力學及應激反應的影響[J].中華實驗外科雜志，2011，12（6）：178.

[4]胥亮，龍豐云，葛亞麗.右旋美托咪定對神經外科介入手術患者血流動力學的影響[J].吉林醫學，2011，34（8）：113.

[5]黃毅，吳秀國.右旋美托咪定復合異丙酚在無痛人流中的應用[J].海峽藥學，2012，5（4）：665.

[6]王萍，叢海濤，徐韶怡.右旋美托咪定聯合舒芬太尼在術后靜脈自控鎮痛中的應用[J].實用醫學雜志，2011，2（2）：469.

[7]Slingsby LS，Murrell JC，Taylor PM.Combination of dexmedetomidine with buprenorphine enhances the antinociceptive effect to a thermal stimulus in the cat compared with either agent alone[J].Veterinary，2010，2（2）：563.