加強循證醫學教育 提升基層醫院科研能力

王茂峰，陳艷曉，應爭先，陳 翔，張偉英，厲偉民

(東陽市人民醫院，浙江 東陽 322100)

·醫院管理·

加強循證醫學教育 提升基層醫院科研能力

王茂峰，陳艷曉，應爭先，陳 翔，張偉英，厲偉民@

(東陽市人民醫院，浙江 東陽 322100)

探討在基層醫院臨床科研中引入循證醫學思想，提升基層醫院臨床科研水平和質量。以浙江中部東陽市人民醫院為實例，開展循證醫學教育培訓并將其理念融入臨床科研實踐中。東陽市人民醫院循證醫學與臨床科研相結合顯示了極大的效益潛力，有利于人才隊伍的培養，對促進醫院臨床科研效能提高具有重要的現實意義。

循證醫學；基層醫院；臨床科研

Abstract： To explore evidence-based medicine education for clinical research in primary hospital to enhance primary hospital’s clinical research level and quality. Zhejiang Dongyang People's Hospital carried out evidence-based medicine education and training and combined clinical research into practice. Combining evidence-based medicine and clinical research showed great efficiency potential in Dongyang People's Hospital. It can facilitate personnel training, to improve the performance of clinical research and has important practical significance for hospital.

Keywords：Evidence-Based Medicine; primary hospital; clinical research

循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)是遵循最佳科學依據的醫學實踐過程，其核心是高質量的臨床研究證據，被譽為2l世紀的臨床醫學[1]。近20年來循證醫學在國內外得到迅猛發展，在中國循證醫學中心的帶領下，我國循證醫學事業相繼展開，其理念、方法和原則正逐步被我國越來越多的臨床醫務工作者所了解、認識和接受[2]。但是，人們更多關注的是循證醫學臨床應用，而對于循證醫學在臨床科研中的應用重視不夠。基層醫院是我國醫療衛生事業的基石，重視基層醫院循證醫學在臨床科研中的應用顯得尤為必要。本文以浙江中部基層醫院(東陽市人民醫院)為實例，分析與討論循證醫學在醫院科研實踐中的應用。

1 基層醫院循證醫學與臨床科研現狀

1.1 基層醫院循證醫學現狀

我國從90年代后期才引入循證醫學，目前基層醫院開展循證醫學培訓的數量有限。據調查[3]，未接受規范的循證醫學培訓者占調查總人數的60.81%；臨床醫生沒有條件獲取和利用最新循證醫學信息者占調查總人數的31.98%。在醫療機構財政補償不足的運行機制下，基層醫院實施循證醫學的積極性不高，醫院缺乏必要的激勵措施，能夠真正開展循證醫學實踐的基層機構并不多。尤其在欠發達縣(市、區)基層醫療單位基礎條件較差，設施水平不高，醫務人員知識基礎薄弱，技術水平差距較大，信息化設施不足等影響循證醫學實踐效果。

1.2 基層醫院臨床科研現狀

臨床與科研工作脫節是基層醫院的常見現象。大多數基層醫院科研資金投入有限，缺少基金支持。以本院為例，雖每年都有地、廳級科研項目，但是都沒有獲得各級基金的經費支持，完全由醫院提供科研經費；其二，科研興趣與時間不足，很多臨床醫師認為精力有限，不應舍臨床之“本”而逐科研之“末”；“沒有實驗室，怎么搞科研”甚至成為很多臨床醫師腦海中的固有觀念；其三，缺乏結構合理的科研隊伍，基層醫院以臨床醫生為主，缺少臨床流行病學、統計學等專業人才；其四，研究意向模糊，科研選題滯后，技術支撐不足，成果產出低下，科研管理被動，跟蹤指導無力[4]。檢索數據庫文獻會發現基層醫院臨床科研很多存在設計不合理、實施方案不周全、評價指標不科學等缺陷。

2 基層醫院循證醫學與臨床科研實踐

2.1 培訓對象

全院EBM普及教育培訓對象是全院醫生和護士骨干300多人、EBM核心團隊培訓對象49人、3年內住院醫師EBM培訓對象59人。

2.2 培訓方式

EBM普及教育采用聘請中國循證醫學中心專家來院講座的形式，目的在于讓所有醫生了解和認識EBM基本理念、方法、原則。EBM核心團隊培訓采用參與式培訓方式，主要包括月度例會、分組培訓、案例剖析等，目的在于通過各核心成員大膽地闡述自己的見解、經驗和困惑，提高參訓人員的自信心和參與意識，從親身參與中獲得知識、技能和正確的EBM思維與行為方式。3年內住院醫師EBM培訓采用講座法結合現場培訓的方式，促進住院醫師掌握自我更新知識，以及臨床技能的方法和技巧，注重積極獨立地獲取掌握和運用新知識、促進建立以證據為基礎的醫療行為模式和科研意識。

2.3 培訓內容

教育培訓內容全面，包括臨床流行病學知識、EBM實踐知識、必要的統計學知識和循證病案、臨床科研設計等。根據不同的培訓對象，選擇不同的培訓內容，普及教育的內容涉及面更廣，而核心團隊的培訓更專更深入。普及教育內容見表1。

表1 循證醫學普及教育培訓內容

2.3 政策支持

為了扎實推進EBM，醫院出臺《循證醫學中心人員、各科室核心成員及相關人員的工作職責及考核辦法》支持性文件，成立EBM中心，進一步完善和明確全院各相關人員的責任和義務。根據需要選派人員外出學習。

2.4 日常工作推進

由EBM中心推動全院EBM開展，采用月度工作推進模式，每月組織核心成員例會，例會采用核心成員輪流負責制，討論EBM學習體會和工作進展、解決遇到的困難和問題等。本院EBM培訓推廣流程，見圖1。

圖1 EBM教育培訓推廣流程圖

3 培訓成效

3.1 循證醫學培訓后論文質量和數量提升

本院于2012年開始EBM教育培訓，比較培訓前后本院發表論文數量和質量，循證醫學教育培訓后，本院在國內頂級刊物發表論文數量在增加，發表于SCI收錄雜志論文數量也在不斷增加，從論文影響因子看，論文的質量也提升明顯，見圖2。

圖2 循證醫學教育后論文質量和數量變化

3.2 發現了自身的臨床科研優勢

通過學習循證醫學，也發現了基層醫院有上級醫院和高校不具備的臨床科研優勢：其一，基層醫院有非常穩定的病源，流動性小，有利于隨訪調查和收集臨床科研資料；其二，易于慢性病與地方病研究，不同地區有不同的飲食習慣和生活方式和不同的疾病譜，有利于開展地方病研究，且基層醫院面向社區也有利于慢性病基線調查和長期的醫療動態跟蹤；其三，基層醫院部分資源相對豐富，如中草藥資源，具有廣泛的利用和開發價值。雖然在科研方面的歷史積淀較少，科研管理和實施等方面經驗相對不足，但是，在發掘自身優勢的同時，充分利用循證醫學為科研提供選題思路，在沒有高精尖實驗室的條件下，臨床科研仍有許多研究方向，如：疾病譜研究、慢性病基線調查、技術應用評估、疾病預防等。

3.3 科研選題與實施進一步合理化

針對多數基層臨床醫務人員科研基礎知識薄弱，本院邀請循證醫學專家，應用循證醫學的原則和方法學對醫務人員進行啟發性指導，指導的內容包括：選題四項原則(即科學性、創新性、實用性和可行性)以及選題的工作流程(即積累資料、選題意向、查新、確認選題方向、立題，最后嚴謹審查)等。在循證醫學方法指導下，本院將臨床研究選題與實施納入質量評估，如隨機對照研究，看研究項目是否依照計劃書執行，采用的隨機方法是否正確，隨機分配序列隱藏是否完善，盲法是否恰當，有沒有破盲等。評價選題是否密切結合臨床，結合醫院和科室的具體情況。傳統的臨床研究設計，對于治療效果的評定往往依靠表面的、簡單的指標或近期療效，如化驗指標、儀器或影像學檢查結果的改變等，而本院在科研選題與實施中極力倡導尋找終點指標，如死亡、致殘等。

3.4 科研管理進一步加強

循證醫學的發展給醫院科研管理提供了一個新的理念，即科研管理應遵循科學的證據。結合本院的實際情況，把循證醫學納入醫院科研管理的發展規劃，并出臺《循證醫學中心人員、各科室核心成員及相關人員的工作職責及考核辦法》支持性文件。醫院加大科研投入，發展學科特色，建立開放式創新體系，成立以醫院為中心的多單位合作研究模式，依照循證醫學原則，鼓勵醫務人員開展臨床研究。獲得的科研經費醫院均實行1∶2配套，在科研實施過程中臨床和實驗室費用，均由醫院支付。為確保科研工作順利開展，醫院修訂了《東陽市人民醫院新技術新項目管理辦法》、《科研管理辦法》等一系列新制度，對獲獎項目加大獎勵力度，對立項課題加大投入，專門設有立項獎、成果獎、論文獎等多種獎項，每年用于各項科技獎勵經費就達數十萬元。循證醫學方法是科研管理的前提和基礎，科研管理是循證醫學方法的具體體現，建立以循證醫學為指導的科研管理是大勢所趨[5]。

4 討論

循證醫學是一門實踐性很強的科學，具有社會性、實踐性和服務性的特點，首先強調醫務人員要具備良好的科研態度；其次，它強調應用當前最佳的研究證據，及時掌握國內外學術動態，這些都有利于科研意識與科研素質的不斷提高；其三，循證醫學為科研提供快速的選題思路和正確的科研設計[6]。臨床科研是醫學發展的基礎，為循證醫學提供臨床證據。高質量的臨床證據是循證醫學實踐中必不可少的要素之一。因此，循證醫學一方面加快現有證據的使用，另一方面促進臨床科研產生更多高質量證據，循證醫學與臨床科研密不可分，相輔相成。

循證醫學的問世為醫務工作者進行臨床科研提供了完整的方法學保障。本院要求在臨床科研中，學習和借鑒循證醫學的理論、技術、方法，結合本單位和區域特色，來發現問題、分析問題、解決問題。本院循證醫學培訓為臨床科研提供人才保障，醫院在全院范圍內對住院醫師進行循證醫學培訓，住院醫師是醫院未來科研的主力軍，通過不斷地循證醫學培訓為科研儲備人才。在基層醫院開展科研工作，既要正確理解和定位臨床科研在基層醫院中的作用，又要讓科研工作出效益。筆者之一在本院檢驗科工作5年，在工作實踐中體會到，科研工作首先要組建一支科研隊伍，最好由高校教授兼職擔任科研總指導，融合循證醫學的理念，這是基層醫院臨床科研迅速產生科研效益的保證。經過近2年的循證醫學推廣，本院發表于SCI收錄雜志論文數量和質量也在不斷增加，僅2013年就發表5篇SCI論文，2篇SCI論文影響因子大于3分。這些研究成果表明本院學術論文水平和科研成果得到歷史性突破，取得了令人滿意的效益。醫院通過各種激勵機制調動了積極性，激發了醫務人員的創新意識，同時也提高了醫院的知名度。培養了中青年技術骨干，從而營造良好的科研氛圍，為學科建設奠定了扎實的基礎，推動醫院整體水平的提高。預計在未來的3～5年內會再出一批高質量的科技成果。目前，醫院每年都承擔地、廳級課題10多項，這些科研課題的實施，都給醫院發展帶來新的生命力。

本院科研工作具有極大的效益潛力和發展空間的同時，也存在一些消極因素。在基層醫院工作，臨床上看到的都是一些常見病和多發病，大多醫務工作者認為常見病多發病沒有什么可研究的，其實臨床醫學中尚未解決的問題數不勝數，每個專業都有一系列實際問題有待于去認識探討和解決。基層醫院往往因科研意識不強，高素質人才缺乏，臨床工作任務繁重，儀器設備條件簡陋，科研經費有限，技術力量薄弱等因素，科研難以付諸實施。對此，采取“看米下鍋、量力而行”的辦法，有什么樣的條件就做什么樣的項目，盡量發揮現有條件的最大效能和個人的主觀能動性。

[1] 楊克虎. 循證醫學[M]. 北京：人民衛生出版社，2007. 1-2.

[2]耿勁松，陳亞蘭，王國華，等. 循證醫學教學培養醫學生批判性思維能力的研究與實踐[J].中華醫學教育雜志, 2012, 32(5):710-711.

[3]胡川，笱曉葵. 循證醫學環境下基層醫院臨床醫生信息能力現狀分析[J]. 衛生職業教育, 2010, 28(2):87-88.

[4]龍仕柏. 基層醫院科研發展制約因素及對策[J]. 中華醫學科研管理雜志, 2008, 21(5):274-275.

[5]單志桂. 探討循證醫學與醫院科研管理[J]. 繼續醫學教育, 2011,25(2):28-29.

[6]田家瑋，王寒梅. 關于循證醫學在研究生臨床科研中應用的討論[J]. 中國高等醫學教育, 2012, (5):120-121.

StrengtheningEvidence-BasedMedicineeducationtoenhanceresearchcapacityinprimaryhospital

WANGMaofeng,CHENYanxiao,YINGZhengxian,CHENXiang,ZHANGWeiying,LIWeimin@

(The People's Hospital of Dongyang, Zhejiang 322100, China)

R197.33

A

1672-0024(2014)02-0016-04

王茂峰(1982-)，男，江西吉安人，碩士，主管技師。研究方向：循證醫學教育推廣

厲偉民 dyliwm@126.com