經尿道鈥激光汽化術與電切術治療腺性膀胱炎的分析

王 磊 劉修恒 陳 暉 陳志遠 翁小東 邱 濤 劉 林

武漢大學人民醫院泌尿外科，湖北武漢 430060

隨著診治技術的提高，近年來腺性膀胱炎的發病率不斷增多[1]。腺性膀胱炎被認為是一種由感染、結石等慢性刺激引起的黏膜良性病變[2-3]，但是其本身有惡變傾向，部分研究表明，約4%的腺性膀胱炎患者會轉化為惡性腫瘤[4]，因此在臨床工作中引起了一定的重視[5]。傳統的尿道電灼和藥物干預治療均效果不佳，隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷發展，目前經尿道鈥激光汽化術（HI）與電切術（EI）是治療腺性膀胱炎最常用的兩種方法，均取得了一定的治療效果，因此在臨床上被廣泛應用[6-7]。但是這兩種手術方法在治療上的循證依據，目前尚無文獻報道。本研究為進一步明確HI與EI治療腺性膀胱炎的有效性，通過Meta分析，為臨床醫生在治療選擇上提供更多的應用參考和循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入所有比較HI與EI治療腺性膀胱炎的隨機對照試驗，要求數據詳細，無論是否采用盲法。經閱讀摘要和全文后排除只有摘要而無全文者，組間基線均衡性較差者，重要數據不全者。

1.2 文獻檢索與篩選

以鈥激光、電切和腺性膀胱炎為中文檢索詞，以Elec-tric Incision、Holmium laser和 Cystitis glandularis為英文檢索詞，檢索 CNKI、維普、萬方、Cochrane、PubMed 和 EMbase數據庫，檢索時間為2001年1月1日～2013年12月31日。同時，手工檢索《中華泌尿外科雜志》、《中華腔鏡泌尿外科雜志》和《臨床泌尿外科雜志》（截至2013年12月31日）。

由2名評價員獨立評估納入的文獻，根據標準來篩選文獻，由第3名評價員介入并討論解決有分歧的地方。內容包括研究樣本的數量，研究的基本資料，干預的條件和內容，測量的指標，隨訪時間和分組方法等。當有多組研究的隨機對照試驗時，由評價員提取與本文有關的分組；當研究的單位不同時，由評價員統一換算成相同單位。

1.3 質量評價

根據Cochrane系統推薦的質量評價標準對研究證據進行以下3級，低度偏倚（高質量或A）、中度偏倚（中等質量或B）、高度偏倚（低質量或C）。評價文獻的隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪、意向治療分析和基線可比性評價納入研究的質量。A（低度偏倚）：評價員十分相信真實的效應值與效應估計值接近；B（中度偏倚）：評價員中等程度對效應估計值有信心，雖然真實值與估計值接近，但是兩者仍有大不相同的可能性；C（高度偏倚）：評價員對研究質量的效應估計值的確信程度十分有限，真實值與估計值很有可能大不相同。

1.4 Meta分析

首先，用χ2檢驗和P檢驗對各個研究間的異質性進行檢驗，若P≥ 0.1，I2≤ 50%，說明各個研究間存在異質性的可能性小，異質性檢驗無統計學意義，采用固定效應模型進行分析；若P＜0.1，I2＞50%，說明各個研究間具有異質性，則分析其產生的原因，根據其可能因素進行亞組分析，必要時通過敏感性分析來確定結果的穩定性。對于計數資料，評價員采用相對危險度（RR）作為其分析的統計量，對于連續性資料，如果使用的測量工具均相同，采用加權均數差（MD）進行統計分析；如果研究間變量相同但使用的測量工具不同，則采用標準化均數差（SMD）進行統計分析[8]。所有的統計分析都計算95%CI。

2 結果

2.1 檢索結果和質量評價

初檢出原始文獻26篇，其中英文3篇，中文23篇，經閱讀摘要后剔除明顯不符合標準的21篇。閱讀全文后，進一步剔除1篇數據不全的文獻，最終納入4篇中文文獻[7，9-11]，共212例患者，EI組100例，HI組112例。發表時間為2007～2013年。

納入本研究的4個隨機對照試驗的一般情況和質量評價見表1，所納入的研究均未描述隨機分組方法、分配隱藏和盲法處理，且均無失訪，基線相似性較好，均未采用意向治療分析。

表1 納入研究的特征及質量評價

2.2 治愈率的比較

共有3篇[7，9-10]文獻比較了2種手術方法在治愈率上的差異，見圖1。異質性檢驗：P=0.89，異質性檢驗差異無統計學意義，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果表明：2種手術方法治愈率差異有高度統計學意義[OR=0.27，95%CI（0.13，0.55），P ＜ 0.01]，表明 EI的治愈率低于 HI。

圖1 鈥激光汽化術與電切術治療腺性膀胱炎治愈率的Meta分析

2.3 有效率比較

共有3篇[7，9-10]文獻比較了2種手術方法在有效率上的差異，見圖2。異質性檢驗：P=0.93，異質性檢驗差異無統計學意義，采用固定效應模型進行Meta分析。分析結果表明：2種手術方法有效率差異有高度統計學意義[OR=0.20，95%CI（0.08，0.53），P ＜ 0.01]，表明 EI的有效率低于 HI。

圖2 鈥激光汽化術與電切術治療腺性膀胱炎有效率的Meta分析

2.4 復發率的比較

共有3篇[7，10-11]文獻比較了2種手術方法在復發率上的差異，見圖3。異質性檢驗：P=0.95，異質性檢驗差異有統計學意義，采用隨機效應模型進行Meta分析。分析結果表明：2種手術方法復發率差異有高度統計學意義[OR=4.47，95%CI（1.68，11.85），P ＜ 0.01]，表明 EI的復發率低于 HI。

圖3 鈥激光汽化術與電切術治療腺性膀胱炎復發率的Meta分析

3 討論

腺性膀胱炎自1887年被報道以來，其發病機制至今未完全明了[12-13]。通常被認為是由于正常膀胱組織受到梗阻、異物和留置導尿等慢性刺激引起的一種黏膜增生性病變[14]。部分研究[4]表明雖然腺性膀胱炎是良性病變，但是約4%的腺性膀胱炎患者會轉化為惡性腫瘤，因此在臨床工作中引起了一定的重視[5]。其臨床表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、肉眼或鏡下血尿等癥狀[15]。腺性膀胱炎傳統的治療方法是經尿道電灼或藥物干預治療，但是這兩種方法的療效均不佳，隨著泌尿外科腔鏡技術的不斷發展，HI與EI是目前治療腺性膀胱炎最常用的兩種方法，均取得了一定的治療效果，因此在臨床上被廣泛應用。

EI將電灼、汽化和脫水這三種功能結合起來，避免了傳統單純使用電灼術治療腺性膀胱炎所造成的組織損傷范圍過大的缺點，手術過程中的操作相對簡單，電切創面的出血量也較少[16-17]。而HI是利用激光脈沖發射的方法，在瞬間釋放高能量以破壞病變的組織，能在短時間內完成汽化切開和止血的過程[18-19]。手術過程中視野清晰，定位準確，術后無明顯瘢痕組織形成[20-21]。有研究報道[22]，EI與HI兩種手術方法相比，HI具有如下優勢，主要體現在：①組織穿透的深度較淺，術中不致引起閉孔神經反射，可避免膀胱穿孔的發生；②能量集中，切除部位較準確，出血少，對周邊組織的損傷較輕，愈合時間短；③可進行膀胱內其他部位病灶的手術治療；④手術盲區少，可處理膀胱各壁。

本研究納入的3個隨機對照試驗中HI與EI在治愈率上相比[OR=0.27，95%CI（0.13，0.55）]，差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01），EI的治愈率低于 HI[7，9-10]。 納入的 3 個RCT 中 HI與 EI在有效率上相比[OR=0.20，95%CI（0.08，0.53）]，差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01），EI的有效率低于HI[7，9-10]。納入的3個隨機對照試驗中HI與EI在復發率上比較[OR=4.47，95%CI（1.68，11.85）]，差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01），EI的復發率高于 HI[7，10-11]。 以上比較可知，HI在治愈率、有效率和復發率上均優于EI，且鈥激光為非選擇性吸收，作用均勻一致，在治療過程中汽化徹底、能量集中、止血性好，清除病變組織的效果較好，同時對周圍組織的損傷較小，創面不會太大，術后膀胱黏膜組織恢復較快，而且鈥激光還具有防止發生膀胱穿孔，閉孔神經反射等優點，通過調整模式還可以處理膀胱結石和膀胱腫瘤等[23]。

綜上所述，HI具有治愈率、有效率高、復發率低等優點，是微創治療腺性膀胱炎安全有效的方法。

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