肺部真菌感染的菌種分類及易患因素

黨殿杰 路振宇 刁淑梅

河北省邯鄲市傳染病醫院肝八科，河北邯鄲 056002

由于受到年齡、藥物濫用等因素的影響，近10 年來臨床上肺部真菌感染率呈持續上升趨勢，尤其在住院病房繼發真菌感染的比例很高，且出現感染的病菌種類呈多樣性，給臨床診治帶來很大困難，因此本研究應用回顧性調查的方法對河北省邯鄲市傳染病醫院（以下簡稱“我院”）收治的肺部真菌感染病例進行分析，探討肺部真菌感染的菌種分類、易患因素、臨床特點及診治對策，以供臨床參考，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據中華內科雜志編輯委員會《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》[1]，選取我院2012年11月～2013年11月肺部真菌感染患者的臨床資料作為研究對象。經嚴格篩選77例患者符合標準，其中男50例，女27例；平均年齡67.5歲；平均住院28.5 d。主要表現為精神差、食欲下降、全身乏力、發熱（低熱多見）、咳嗽、咳痰等癥狀，胸部影像學檢查無特異性表現。對以上病例原有基礎疾病情況、合并癥情況、抗生素及其他藥物的應用時間等進行綜合分析。

1.2 檢測方法

①標本采集：患者晨起漱口后用力咳出氣管深部痰液，吐入無菌器內及時送檢，同一標本同時作真菌涂片、普通菌培養、真菌培養。②分離培養：常規方法培養出真菌，轉種到沙氏平板進行純培養。③鑒定藥敏：采用濃度梯度法藥敏試紙條。

表1 痰真菌培養菌種分類

1.3 診斷標準

肺部真菌感染患者痰中連續3次均發現真菌，且符合以下條件：①出現發熱、咳嗽、咳痰或原有癥狀明顯加重；②胸部X線檢查出現新的浸潤病灶或原有病灶擴大又不能用原有疾病惡化解釋，多表現為斑片狀、不規則片狀影，且經一般的抗感染治療無效；③痰液連續送檢3次均檢出真菌且排除口腔污染；④抗真菌治療病情明顯好轉，再痰檢3次均未檢出真菌。

1.4 治療方法

肺部真菌感染一旦確立，立即給予抗真菌治療，最大限度控制原有基礎疾病，阻斷誘發因素。抗真菌治療主要應用氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B等，酌情對癥治療2～3周。

1.5 療效評定

治愈：臨床癥狀消失，肺部陰影吸收；好轉：臨床癥狀減輕，肺部陰影未完全吸收；無效：臨床癥狀和肺部陰影均無變化；惡化：臨床癥狀加重，肺部陰影增多。

1.6 研究方法

資料采用回顧性分析方法，對病史、真菌菌種分類、易患因素、診治及預后進行總結和分析。

2 結果

2.1 治療效果

77例真菌感染患者中，55例治愈，治愈率為71.43%；20例好轉，好轉率為25.97%；2例無效，無效率為2.60%；無死亡病例，總體治療效果較好。

2.2 實驗室檢查結果

77例真菌感染患者的標本中，檢出病原菌以酵母菌屬為主，白色念珠菌47例，光滑念珠菌23例，熱帶念珠菌3例，曲霉菌4例。見表1。

2.3 基礎疾病及易患因素

77例肺部真菌感染病例中合并慢性阻塞性肺疾病32例，肺結核17例，2型糖尿病11例，低蛋白血癥7例，開胸術后2例，肺癌并發肺部真菌3例，肝炎后肝硬化并發肺部真菌3例，血液病并發肺病真菌感染2例。抗生素濫用（靜脈應用廣譜抗生素達到2周以上）49例，其中10例肺結核患者不規范濫用抗結核藥物，應用糖皮質激素15例。見表2。

3 討論

3.1 肺部真菌感染的菌種分類

真菌是一種真核生物，屬于條件致病菌，只有在人體免疫功能低下或機體菌群失調時才引起感染。對人類致病的真菌分淺部真菌和深部真菌，前者侵犯皮膚、毛發，一般為慢性，對治療有頑固性，但影響身體較小；后者可侵犯全身內臟，嚴重的可引起死亡。真菌還可引起動、植物和人類的多種疾病，在人類主要有3種類型：①真菌感染；②變態反應性疾病；③中毒性疾病[2]。

本研究對77例肺部真菌感染患者的真菌種類進行統計分析發現，導致肺部感染的最主要因素是酵母菌屬，以白色念珠菌引起感染的數量為多，與其寄生于人體口腔、咽喉、上呼吸道黏膜有關，首選氟康唑對癥治療。曲霉菌屬導致患者發生感染的情況相對較少，但也呈一定比例，要引起重視，一般首選伊曲康唑、兩性霉素B治療。從治療結果上看，55例治愈，20例好轉，總體治愈率較高。

表2 患者基礎疾病及易患因素分類

3.2 肺部真菌感染的易感因素

引起肺部真菌感染的危險因素有很多，在本次研究中綜合各方面篩選，初步歸納出容易引起肺部真菌感染的主要因素有：高齡、慢性肺部疾患、肺結核、糖尿病、腫瘤、肝炎肝硬化、血液病等。近幾年我院真菌感染發生比例呈明顯增多趨勢，尤其對呼吸內科和結核科的患者影響最大。本次研究中，年齡最大者76歲，最小者51歲，以合并慢性阻塞性肺病為多見，均有不規范使用抗生素、免疫抑制疫及糖皮質激素史，老年人合并有慢性肺部疾患且長期不當用藥的患者較易并發真菌感染[3-5]，本研究結果還顯示一旦并發真菌感染不能及時對癥治療，則病情很快加重，預后極差，有資料顯示慢性阻塞性肺疾病患者合并肺部真菌感染易導致呼吸衰竭[6]。肺結核患者也容易繼發真菌感染，本研究中17例肺結核合并真菌感染患者有10例為不規范濫用抗結核藥物，有3例為治療時間不夠，未能堅持用夠化療藥物療程，此類患者病情較易遷延反復，尤其合并真菌感染后，對治療原發病及預后都帶來很大困難[7]；合并糖尿病患者血糖控制不理想，高血糖狀態容易引起營養不良及低蛋白血癥，造成菌群失調，尤其合并肝炎肝硬化患者，其機體免疫力低下，水電解質代謝紊亂，在失代償期更容易造成真菌感染，因此臨床上應叮囑患者加強營養，多進食富含維生素和微量元素的飲食物配合治療，提高治愈率[8]。肺癌是一種慢性消耗性疾病，終末期容易合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝腎綜合征、血液病等嚴重并發癥，為真菌感染提供了溫床，且患者在放、化療期間更容易造成血液毒性及粒細胞減少、免疫力低下的同時，真菌迅速繁殖[9-10]。侵入性操作、機械通氣、氣管切開、氣管插管及靜脈留置針的使用也是引起真菌感染的主要原因之一[11-12]。

3.3 肺部真菌感染的預防及診治

真菌為條件致病菌，即在某種特定條件下可致病的細菌，如機體抵抗力降低或菌群失調，故又稱機會致病菌，我院內科臨床上遇到的多是這種深部真菌感染，肺部真菌大都在基礎疾患和誘發因素的基礎上發生，因此去除誘發因素、控制基礎疾患是預防肺部真菌感染發生的關鍵。首先應避免醫務人員交叉感染，真菌感染最主要的誘發環境是醫院內感染，此類患者以高齡患者居多，生活多有不便，優質的護理可以從生理及心理上最大限度地從臨床一線杜絕感染的發生[13-14]，同時加強醫療管理，嚴格把關，嚴禁濫用免疫抑制劑及廣譜抗生素，積極控制原發病，對年齡偏大，合并有慢性肺部疾患、肺結核、糖尿病、腫瘤、肝炎肝硬化、血液病等原有病灶的患者，在加強支持營養、糾正低蛋白血癥及提高機體免疫力等治療的基礎上搶先治療，預防性地使用少量抗真菌藥物進行早期干預，往往效果較好[15-16]。

綜上所述，肺部繼發真菌感染是由多方面因素導致的，針對病因、菌種盡早正確治療是該病能否治愈的關鍵。因此臨床的防治工作屬重中之重，在平時的臨床工作中應加強醫療管理，提高護理優質服務質量，及時應用抗真菌藥物進行干預的同時，盡可能避免或降低侵入式的治療操作，科學合理地使用抗生素及免疫抑制劑，積極控制基礎疾病原發病，增強患者機體的免疫力，盡可能從多方面、多角度剔除所有與肺部真菌感染疾病有關的危險易患因素，從而有效提高肺部真菌感染的治愈率，獲得比較滿意的治療效果，達到節約醫療成本、減輕患者及整個社會的醫療負擔的目的。

[1]中華內科雜志編輯委員會.侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）[J].中華內科雜志，2006，45（8）：697-700.

[2]蔡映云，任濤，楊嵐，等.肺真菌病的診斷和治療進展[J].臨床內科雜志，2010，18（5）：328-329.

[3]徐靈彬，熊潔，孫莉，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者合并肺部真菌感染危險因素分析[J].中華醫院感染學志，2013，22（3）：529-531.

[4]顧玨，苑學愚.80歲以上老年人肺部真菌感染的臨床分析[J].實用老年醫學，2010，24（4）：308-310.

[5]周小青，譚翠霞，張淑彬.82例肺部真菌感染危險因素分析[J].醫學理論與實踐，2010，23（3）：294-295.

[6]張洲森，朱阿楠，楊小鋼.慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭72例肺部真菌感染的危險因素分析[J].中國鄉村醫藥雜志，2013，202（16）：3-4.

[7]楊麗梅，蔡紅，班武娟.148例肺結核合并真菌感染或定植的臨床特點及耐藥分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（15）：3301-3303.

[8]謝正平，戴峰，蔣燕，等.肝炎后肝硬化并發肺部真菌感染X線表現及鑒別診斷[J].東南大學學報：醫學版，2010，29（2）：166-168.

[9]王路寧，王汝琨，劉雅麗.肺癌并發肺部真菌感染治療中臨床藥師的思維[J].齊魯藥事，2010，29（9）：547-550.

[10]趙立雙，袁曉明，孫淑華，等.經PICC輸注兩性霉素B治療血液病合并肺部真菌感染的臨床療效[J].中國老年學雜志，2011，10（31）：3929-3931.

[11]洪麗霞，吳惠文，黃鳳玉，等.開胸術后患者肺部真菌性感染及護理對策[J].中國消毒學雜志，2013，30（4）：366-367.

[12]楊小鋼.呼吸機相關性肺部真菌感染的危險因素分析[J].中國鄉村醫藥雜志，2013，20（5）：5-6.

[13]張惠蘭，張珍祥.重視肺部真菌感染的防治[J].內科急危重癥雜志，2013，19（4）：199-201.

[14]賴強.呼吸內科病房院內肺部真菌感染的臨床分析[J].中外醫學研究，2013，（29）：54-55.

[15]蔣忠洋，朱倫剛，賈超，等.探討ICU老年患者肺部真菌感染的危險因素以及搶先治療對其預后的影響[J].北方藥學，2013，109（8）：169.

[16]徐學敏.110例咯血患者病因的臨床誤診情況分析[J].醫學綜述，2013，19（12）：2262-2263.