有機磷農藥中毒患者一體化急救護理管理探討

陳 靜 汪正權 方 雅 陸 雯

浙江省余姚市人民醫院，浙江余姚 315400

有機磷農藥是目前農村應用比較廣泛的一種農 藥，放置不當或在使用過程中接觸可導致中毒，也可因誤服、自服或是吃了被農藥污染的食物而引起急性中毒，臨床病死率極高[1]。常見的死亡原因是肺水腫、呼吸肌麻痹等引起的呼吸中樞衰竭[2-3]，如果搶救不及時、護理不當，可在短時間內致死。目前急診醫學模式正從單一的急診室發展為院前急救——急診搶救室——急診重癥監護病房——急診病區的一體化模式，其最大的特點就是充分體現“急”、“連續性”和“系統性”，為搶救生命贏得時間，為提高治愈率提供保障。自2012年5月起，浙江省余姚市人民醫院（以下簡稱“我院”）采用一體化急救護理管理模式，在搶救急危重癥患者，特別是在有機磷農藥中毒患者救治中發揮了重要的作用，不僅提高了搶救成功率，也提升了救治滿意度，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年5月～2013年12月我院接受救治的96例有機磷農藥中毒患者設為實驗組，其中男54 例（56.25%），平均年齡（36.7±9.6）歲；口服中毒 78 例，服毒劑量10～200 mL，皮膚接觸中毒18例；中毒到就診最短時間為30 min，最長達72 h；輕度中毒20例，中度中毒44例，重度中毒32例；本組病例均由我院救護車急救來院，并實施一體化急救模式下的護理管理措施。轉歸為：在急診搶救室行緊急洗胃，終止毒物接觸,吸氧，心電監護，氣管插管，呼吸機輔助呼吸，開通靜脈輸液通路，長托寧、氯解磷定等解毒對癥治療后送急診重癥監護病房并行血液灌流治療，靜脈滴注納洛酮治療[4-5]，后病情穩定送急診內科綜合病區26例，轉上級醫院2例；急診內科綜合病區直接收治住院41例；送留觀室27例，其中11例留觀1～3 d后收入急診內科綜合病區。本組病例治愈68例，好轉25例，未愈3例。將2010年9月～2012年4月我院接受救治的102例有機磷農藥中毒患者設為對照組，其中男 54 例（52.94%），平均年齡（33.8±8.9）歲；口服中毒80例，服毒劑量10～250 mL，皮膚接觸中毒22例；中毒到就診最短時間為40 min，最長達72 h；輕度中毒23例，中度中毒53例，重度中毒26例。本組病例有20例為外院救護車送來我院，56例為我院救護車送來，26例為自行來院。轉歸為：在急診搶救室予常規洗胃，阿托品、氯解磷定等解毒對癥治療后送留觀室或病區住院治療。本組病例治愈57例，好轉36例，未愈9例。兩組患者性別、年齡、病情經統計學檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有對象均知情同意。

1.2 護理管理方法

對照組采用常規護理，實驗組采用一體化急救模式下的護理管理措施：

1.2.1 我院設有單獨的急診大樓，一樓為院前急救調度指揮中心、搶救室、急診化驗室和醫學影像中心，二樓為急診重癥監護病房、急診內科綜合病區及留觀室，三樓為急診外科綜合病區。合理的布局有利于患者快速地得到檢查、治療和安全轉運及急診醫護人力資源靈活迅捷地調配。

1.2.2 院前急救調度指揮中心配備大屏幕電子地圖投影，安裝有3G網絡視頻音頻傳輸系統，能現場視頻實時對話，患者的生命體征實時傳輸到醫院搶救室，并接受搶救室高年資醫師的搶救指令，使醫院的搶救理念提前20～30 min得到實施，同時搶救室也能提前做好接受患者的各項準備工作，真正實現無縫銜接[6]；急診搶救室擁有27個搶救單元，設有單獨的復蘇室、隔離室和中毒處置室，按照 A（紅）、B（黃）、C（綠）分區，內科、外科、兒科等分類，輕、重、危分級，配備有統一德爾格吊塔，菲利普中央監護系統，呼吸機、除顫儀、心肺復蘇儀、可視麻醉咽喉鏡、電動洗胃機等搶救設備；急診重癥監護病房分A、B兩區，共有10個監護單元，統一配備全套監護系統和呼吸機，另配有除顫儀、血液灌流機、亞低溫治療儀和血氣分析儀等救治設備，可收治重癥有機磷農藥中毒患者；急診內科綜合病區有50張監護床，亦配有全套監護系統、呼吸機、除顫儀等救治設備，可收治中重度有機磷農藥中毒患者；留觀室有40張床位，可收治輕癥患者。

1.2.3 制訂有機磷農藥中毒的搶救預案，規范搶救程序，制訂一體化的搶救制度與流程。根據預案，編制了有機磷農藥中毒院前急救程序及院內救治程序。

1.2.4 注重搶救的時效性，建立一系列快捷有效的醫療服務體系，為挽救生命贏得時間。①院前急救反應時間（接到現場呼救到救護車出車時間）為5 min內。②開通“綠色通道”[7]，先搶救后掛號，先檢查后付費，對危重患者一路綠燈，從而縮短臨床反應時間。③搶救室實行預付費模式，避免了患者家屬往返多次排隊付費，縮短了患者等待救治檢查用藥的時間，優化了服務流程。④為“無主患者”第一時間免費請保姆陪同、護理，保證“三無”患者都能得到切實有效的救護。

1.2.5 優化人力資源[8]，制訂護理緊急人力資源調配預案。選擇責任心強、業務素質過硬、臨床經驗豐富的高年資主管護師或護師擔任“急診主管”一職，負責指揮、搶救及協調聯絡工作。搶救室24 h不間斷值班，實行分層次排班[9]，每班護士不少于5人，按能力強弱新老搭配，增設二線、三線備班，遇有重大搶救隨叫隨到。由急診大科各病區護士長擔任“護理值長”每日輪流值班，統領全局，監管各項搶救、護理措施的落實。

1.2.6 加強護士急救知識和技能的培訓，定期組織集中演練是戰斗力的保障[10]。通過各種形式的急救演練如情景模擬演練、定位協作模擬搶救[11]、突發事件急救演練和護理操作大練兵等使醫務人員提高急救意識，在臨床能有條不紊地進行迅速有效的搶救和應對各種突發事件，提高應急能力。在演練中不斷發現問題，進行原因分析，不斷改進搶救程序與流程。通過院科兩級業務學習、早會提問、床邊查房，使護士的急救知識不斷穩固和加強。有計劃地選派護理骨干外出學習、進修，增長知識，開拓視野，學習先進的護理理念和護理管理精髓。

1.2.7 規范護理病歷書寫，客觀真實及時地記錄患者的生命體征、病情變化、心理狀況、重要檢查報告，“寫你所看，記你所做”，言行一致，做好溝通宣教工作，切實履行知情同意，避免不必要的醫療糾紛發生。

1.2.8 定期組織學習法律知識，醫療糾紛、差錯事故案例分析和醫患溝通方面的講座，讓急診醫務人員對醫患關系和醫患溝通有一個深刻的認識，時刻警鐘長鳴，將學到的法律知識運用到為患者服務的每一個細節中去，真正做到規避和防范醫療糾紛，構建和諧的醫患關系，著力創建“平安醫院”。

1.2.9 急性有機磷農藥中毒，多為主觀服毒，一般會產生情緒緊張、焦慮、恐懼、失落、悲觀等消極心理。護理人員應該以樂觀的態度與患者進行溝通和交談，使患者重新建立生活的信心和克服困難的勇氣[12]，并幫助患者尋求家庭和社會的支持。

1.3 觀察指標

記錄兩組中毒癥狀消失時間及膽堿酯恢復到60%時間，統計其院前反應、住院時間及住院費用，觀察并比較兩組的救治效果。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，符合正態分布的計量資料數據以均數±標準差 （±s）表示，采用t檢驗。非正態分布的計量資料用中位數表示，采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與對照組相比，實驗組有機磷農藥中毒患者M樣癥狀消失時間、N樣癥狀消失時間、CNS癥狀消失時間、膽堿酯酶恢復到60%時間、院前反應時間、住院平均時間均縮短，住院平均費用減少。救治成功率實驗組（96.9%）高于對照組（91.2%)，救治滿意度實驗組（97.9%）高于對照組（93.1%)，差異均有統計學意義（均 P<0.05）見表 l～3。

表1 實驗組和對照組臨床治療情況比較（d，±s）

表1 實驗組和對照組臨床治療情況比較（d，±s）

注：CNS：中樞神經系統

組別 例數 膽堿酯酶恢復到中毒癥狀消失時間M樣癥狀 N樣癥狀 CNS樣癥狀60%時間實驗組對照組96 102 t值 P值0.6±0.3 0.8±0.3 3.52＜0.05 4.0±1.8 6.0±2.6 2.81＜0.05 7.7±2.5 11.0±3.2 4.53＜0.05 4.2±1.3 6.6±2.5 3.67＜0.05

表2 實驗組和對照組院前反應、住院時間及住院費用比較

表3 實驗組和對照組救治效果比較[n（%）]

3 討論

3.1 快速臨床反應機制體現一體化急救護理管理的時效性

在一體化急救模式下通過一系列快捷有效的醫療服務，如反應靈敏的院前通訊指揮系統，開通綠色通道，“三無”患者的救治，預付費模式等[13]，明顯縮短了患者的救治時間，充分贏得了搶救的黃金時間[14]，減少了有機磷農藥對人體的毒害作用，縮短了患者的住院時間，減少了住院費用，提高了有機磷農藥中毒救治成功率和急診救治滿意度。

3.2 完善的應急預案與救護程序體現了一體化急救護理管理的規范性

科學規范的急救護理程序減少了急救時護理工作的盲目性和隨意性[13]。針對有機磷農藥中毒患者的危重度合理分工，一人負責呼吸道管理，一人負責監測生命體征，一人負責洗胃，一人負責開通靜脈輸液通道，遵醫囑用藥，一人負責記錄和做好家屬的溝通工作。通過對護理人員和護理任務的分組和分工管理，保證了每個參與救護的護士都有自己的工作空間和工作任務，使重點護理任務落實到位，不遺漏，而且護士能較快進入搶救狀態，也便于對搶救工作中的薄弱環節和缺陷進行查找、追蹤和管理[15]。同時，通過完善有機磷農藥應急預案與護理流程，加強醫護技三者間的協調與溝通，提高了患者的滿意度，減少了醫療糾紛的發生，為創建“人民滿意醫院”提供了助力。

3.3 合理構建、優化醫療資源體現一體化急救護理管理的科學性

自2012年以來，通過調整急診科的布局與設施，急診內科綜合病區、急診重癥監護病房的擴建和新留觀室的投入使用，提高了空間資源的利用率[13]。院前急救調度指揮中心新增的3G網絡視頻音頻傳輸系統，使我院真正實現了院前和院內急救的無縫銜接。新儀器、新設備（可視麻醉咽喉鏡和血液灌流機）的投入使用，增加了有機磷農藥中毒患者的救治方法。通過設立“急診主管”崗位，科學配置護理人員，分層次排班，充分調動護士的積極性，激發護士潛能，護理緊急人力資源調配預案的有效執行，大大提高了人力資源的利用率。通過“護理值長”查漏補缺，防患于未然。通過技術培訓和各種形式的演練，將扎實的急救理論知識、先進的護理理念和嫻熟的急救技術相結合，建立了一支相對穩定并具有較好心理素質、高度責任心及敏銳觀察力的急救護理隊伍[16]，為一體化急救護理管理奠定了扎實的基礎。

實踐證明，一體化急救護理管理模式在有機磷農藥中毒患者的救治中發揮了積極有效的作用。不僅提升了我院的綜合急救技術水平，也為我院帶來了良好的社會效益和經濟效益[17]，更為我院成為首批浙江省急診區域專病中心（省首批區域專病中心建設單位名單中唯一一家縣市級醫療機構獲此殊榮）做出了不可磨滅的貢獻。

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