重癥高危手足口病患兒的臨床觀察與救治

蔡冬春

廣東省東莞市石龍人民醫(yī)院兒科，廣東東莞 523320

手足口病（hand foot mouth disease，HFMD）是國(guó)家法定報(bào)告丙類傳染病，系多種腸道病毒引起，常見柯薩奇病毒病毒A16型、腸道病毒71型。以發(fā)熱和手、足、口等部位皮疹、皰疹為主要特征，部分患兒伴發(fā)心肌炎、肺水腫等。重癥患兒病情發(fā)展迅速，若加控制可致死亡[1]。在我國(guó)，小兒手足口病呈現(xiàn)“早、快、重”的特點(diǎn)，且發(fā)病率逐年上升，威脅到兒童的健康成長(zhǎng)。本研究對(duì)廣東省東莞市石龍人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的手足口病患兒進(jìn)行臨床觀察，通過(guò)總結(jié)發(fā)病特征、治療方案的研究，為該疾病的診斷與治療提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年4月～2011年8月我院3693例手足口病患兒的臨床資料，其中男2382例，女1311例，年齡3個(gè)月～5歲，其中＜3歲2982例，3～5歲711例。按照病程嚴(yán)重程度分為：普通組3608例，男2315例，女1293例；＜3歲 2934例，3～5歲674例，平均年齡（4.3±1.6）歲；發(fā)熱 3530 例，體溫 37.6～38.5℃者 2997例，＞38.5～39.0℃者533例；熱程5～8 d。重癥組85例，男63例，女22例；＜3歲 48例，3～5歲37例；平均年齡（4.2±1.3）歲；發(fā)熱 79 例，體溫 37.6～38.5℃者 42例，＞38.5～39.0℃者 31例，＞39.0℃者 12例；熱程 5～8 d。 見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病史資料不完整者；②既往有運(yùn)動(dòng)、精神發(fā)育較同齡兒落后者；③先天性心臟病、肺部發(fā)育不良者；④慢性基礎(chǔ)疾病者；⑤入院時(shí)合并其他感染性疾病者。

1.3 重癥高危診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒均符合《諸福堂實(shí)用兒科治療指南》中關(guān)于手足口病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《手足口病診療指南》中手足口病高危病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①臨床表現(xiàn)為手、足、口、臀部皰疹伴發(fā)熱癥狀，并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸系統(tǒng)循環(huán)障礙，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、譫妄、頭痛、嘔吐、肢體抖動(dòng)、肌陣攣、驚厥等，體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失；②大多數(shù)患兒呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕啰音；③心率增快或減慢、高血壓或低血壓、面色蒼白、末梢循環(huán)不良；④實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞（WBC）＞17.5×109/L，嗜中性粒細(xì)胞≥60%；⑤腦脊液異常和血糖增高；⑥休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

1.4 治療方法

普通組患兒給予利巴韋林注射液7.5 mg/kg，加入5%葡萄糖注射液中（1 mg/mL），靜脈滴注，1次/12 h，同時(shí)給予抗病毒及維生素C、維生素B2對(duì)癥治療。

重癥組患兒在普通組治療的基礎(chǔ)上加用大劑量免疫球蛋白（IVIG）靜脈注射，總量2 g/kg，分2 d給予。顱內(nèi)高壓者加入20%甘露醇1～2 g/（kg·次），20～30 min靜脈推注。必要時(shí)加用白蛋白、速尿、氣管插管、正壓機(jī)械通氣。患兒出現(xiàn)面色蒼白、心率加快或減慢、脈搏減弱甚至消失、四肢發(fā)涼、發(fā)紺、血壓升高或下降等循環(huán)受累癥狀時(shí)采用快補(bǔ)慢脫。最好采用丙球蛋白、血漿等，糾正循環(huán)障礙；在補(bǔ)充有效循環(huán)血量后，酌情給予多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥物。患兒在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸障礙，應(yīng)及時(shí)氣管插管，使用正壓機(jī)械通氣。

1.5 療效評(píng)定

痊愈：體溫恢復(fù)正常，皰疹干燥結(jié)痂無(wú)滲液，無(wú)咳嗽、咽痛；好轉(zhuǎn)：皰疹大部分干燥結(jié)痂，發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀減輕。無(wú)效：手足肌膚，口咽部皰疹增多，發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀無(wú)改善。總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總?cè)藬?shù)×100%

1.6 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒驚厥和（或）昏、發(fā)熱時(shí)間、皮膚花紋狀、四肢皮膚末梢涼、血壓等臨床表現(xiàn)；檢測(cè)并比較兩組患兒治療前的WBC、血糖、乳酸、動(dòng)脈血二氧化碳總量（TCO2）、肌酸激脢（CK-MB）等水平及心電圖、X線胸片檢查情況；比較兩組患兒的治療效果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒癥狀體征比較

重癥組驚厥和（或）昏迷、皮膚花紋狀、四肢皮膚末梢稍涼的發(fā)生率均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；普通組發(fā)熱時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重癥組收縮壓＞130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、心率＞130 次/min患兒所占比例明顯高于普通組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。 見表 2。

2.2 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

普通組患兒WBC、血糖及乳酸水平均低于重癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.678、4.301、3.582，P=0.0245、0.0096、0.0248）。 見表 3。

表2 兩組患兒癥狀體征比較[n（%）]

表3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（±s）

注：WBC：白細(xì)胞；TCO2：動(dòng)脈血二氧化碳總量；CK-MB：肌酸激酶

組別 例數(shù) WBC（×109/L）血糖（mmol/L）乳酸（mmol/L）TCO2（mmol/L）CK-MB（U/L）普通組重癥組3608 85 9.32±3.01 10.14±3.65 26.38±2.69 25.78±3.67 21.93±26.71 24.89±34.25 t值 P值2.678 0.0245 7.00±2.98 8.51±4.71 4.301 0.0096 1.81±0.82 2.29±1.82 3.582 0.0248 1.907 0.8780 1.044 0.8732

2.3 兩組患兒心電圖檢查結(jié)果分析

所有患兒均接受心電圖檢查，異常者1443例，占39.1%。普通組異常率低于重癥組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.946＞0.05），其中重癥組竇性心律過(guò)速23例，ST段異常17例。見表4。

表4 兩組患兒心電圖異常率比較

2.4 兩組患兒X線胸片異常情況分析

X線胸片檢查發(fā)現(xiàn)，普通組雙肺紋理增粗者占25.9%，肺部炎性改變顯示片絮狀陰影者占7.4%，與重癥組（27.1%、5.9%）比較，兩組異常情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 5。

表5 兩組患兒X線胸片異常情況比較[n（%）]

2.6 治療效果分析

普通組痊愈率為66.0%，總有效率為96.4%，無(wú)一例死亡。重癥組痊愈率為38.8%，總有效率為81.2%，死亡3例，主要因病情發(fā)展較快，入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭。兩組患兒總有效率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=49.225，P ＜ 0.01）。 見表 6。

表6 兩組患兒治療效果比較（例）

3 討論

手足口病由多種腸道病毒感染引起，病原體屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括柯薩奇病毒A組16型，腸道病毒71型以及埃可病毒的某些血清型。流行病學(xué)調(diào)查顯示，手足口病0～5歲好發(fā)，其中0～3歲為發(fā)病高峰期[2]。懷疑與此年齡階段內(nèi)兒童個(gè)人衛(wèi)生意識(shí)尚未健全有密切關(guān)系，且0～5歲兒童缺乏EV71保護(hù)性抗體，故而易感。本次研究所選的患兒中男106例，占66.3%；女54例，占33.8%，男性發(fā)病率顯著高于女性，與譚玉霞等[3]的報(bào)道一致，這可能與男孩好動(dòng)有關(guān)，其暴露機(jī)會(huì)與感染概率高。發(fā)病后，患兒可表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹、手足臀部皰疹，皰疹內(nèi)含少量液體，可有炎性紅暈，或伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。普通病例大多在1周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分患兒往往因病程遷延，發(fā)展為重癥病例，臨床上多見于3歲以下的患兒。本次研究的重癥患兒中，≤3歲88例，占83.0%，3歲以下患兒發(fā)展為高危重癥的概率顯著較高。重癥病例病程大多超過(guò)5 d，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動(dòng)、肌肉痙攣等癥狀，甚至出現(xiàn)驚厥譫妄、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。本研究中，普通組平均發(fā)熱時(shí)間為（1.62±1.17）d，較重癥組的（5.81±1.78）d顯著縮短。普通組驚厥和（或）昏迷者1例（3.3%）；重癥組 11 例（10.4%）；提示，重癥組驚厥、昏迷比例高于普通組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患兒循環(huán)系統(tǒng)也會(huì)受到影響，出現(xiàn)冷汗、皮膚花紋狀、四肢末梢冰涼，指端發(fā)紺等表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)則多表現(xiàn)為咳嗽、呼吸淺促、口唇發(fā)紺等。本資料中，普通組未出現(xiàn)皮膚花紋，四肢末梢變涼9例（16.7%）；而重癥組皮膚花紋21例（19.8%），四肢末梢變涼60例（56.7%），兩組循環(huán)障礙癥狀發(fā)生率也具有顯著性差異。病情發(fā)展迅速的患兒，會(huì)出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、肺循環(huán)障礙，甚至死亡。在臨床診斷中，這些癥狀往往會(huì)被忽視，導(dǎo)致患兒病情診治延誤。因此，神經(jīng)受累階段，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握普通型與重癥型患者的典型特征，把握重癥的預(yù)警指標(biāo)，盡早發(fā)現(xiàn)、盡早救治。目前，有不少研究報(bào)道認(rèn)為，血乳酸增高可作為重癥手足口病指標(biāo)[4]。血乳酸是糖代謝過(guò)程中的產(chǎn)物，在機(jī)體缺氧環(huán)境下，血乳酸會(huì)不斷積累、增高。重癥手足口病酸堿紊亂復(fù)雜，由于進(jìn)入液量少、尿少、末梢循環(huán)障礙可引起代謝性酸中毒；而患兒呼吸系統(tǒng)內(nèi)呼吸淺、慢的變化，致使機(jī)械通氣量少、潮氣量少，也可引起呼吸性酸中毒。本資料中，普通組乳酸水平為（1.81±0.82）mmol/L，重癥組為（2.29±1.82）mmol/L，由此可見重癥患兒的血乳酸顯著升高。對(duì)患兒血乳酸水平的檢測(cè)，能夠有效反映患兒病情的進(jìn)展，確定患兒是否存在酸中毒，使治療更具有針對(duì)性。

有學(xué)者提出，WBC＞15×109/L、血糖升高、胸部 X線片異常、心電圖改變?yōu)橹匕Y手足口病的高危險(xiǎn)因素[5]。本次研究所選患兒的資料顯示，普通組WBC為（9.32±3.01）×109/L，重癥型為（10.14±3.65）×109/L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0245）。兩組患兒血糖均有增高，而重癥型患兒血糖為（8.51±4.71）mmol/L，高于普通型患兒的（7.00±2.98）mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0096＜0.05）。建議，臨床上嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒的WBC、血糖指標(biāo)，準(zhǔn)確診斷疾病的進(jìn)展程度。此外，普通組心電圖異常率為38.9%，重癥組異常率為47.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.946＞0.05）。而X線胸片檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，普通組患兒肺部紋理增粗、肺內(nèi)片絮狀模糊陰影等異常變化18例（33.3%），重癥組異常36例（34.0%），兩組異常情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

1999年前后，臺(tái)灣、澳大利亞等地區(qū)EV71流行時(shí)，均選擇免疫球蛋白進(jìn)行治療，并證實(shí)丙球蛋白EV71引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有一定的療效[6-8]。在神經(jīng)受累階段，要密切觀察患兒WBC計(jì)數(shù)、血糖水平、血壓、心率及末梢循環(huán)的變化，盡早應(yīng)用丙球蛋白[9]。我院對(duì)普通病例的治療，采用退熱、抗病毒的治療，并保證飲食清淡、避免交叉感染[10-11]。而重癥患者增加丙種球蛋白，對(duì)于顱內(nèi)高壓患兒，給予甘露醇、速尿脫水降壓，呼吸、循環(huán)衰竭者，全程監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓及末梢循環(huán)，需及時(shí)氣管插管、機(jī)械通氣，在補(bǔ)充血容量后，如仍有四肢末端循環(huán)不良，血壓不穩(wěn)定表現(xiàn)，可酌情使用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明等血管活性藥物，以維持內(nèi)環(huán)境平衡，保護(hù)重要臟器[12-14]。但舒血管藥物應(yīng)用應(yīng)當(dāng)慎重，避免血壓降低過(guò)度。普通組治療總有效率為96.3%，重癥型為82.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中重癥組死亡3例，其病情發(fā)展迅速，入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)呼吸衰竭。

綜上所述，手足口重癥高危患兒病情較為典型，發(fā)展迅速，血糖、血壓、WBC有不同程度的升高。此外，部分患兒的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)也會(huì)受到影響，故而臨床上應(yīng)當(dāng)積極干預(yù)，阻止疾病向重癥發(fā)展。

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