腹腔鏡直腸全系膜切除術(shù)治療中、低位直腸癌的臨床研究

張 毅

咸陽市核工業(yè)215醫(yī)院肝膽外科，陜西 咸陽 712000

自首例腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)在上世紀九十年代報道以來，腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療在國內(nèi)外得到廣泛的開展，其可行性與安全性以及對腫瘤的根治性、近期與遠期療效已得到前瞻性隨機對照臨床研究的證實[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在開腹直腸癌手術(shù)中所遵守的原則直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)同樣成為了腹腔鏡治療中、低位直腸癌所必須遵循的原則之一[2]。本研究通過給予中、低位直腸癌患者腹腔鏡TEM手術(shù)治療旨在探討其療效與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇咸陽核工業(yè)215醫(yī)院2008年1月－2011年12月收治的患有中、低位直腸癌患者96例，男 45例，女 51例，年齡 29～69歲，平均年齡(45.0±4.4)歲。排除標準:有遠處轉(zhuǎn)移及腸梗阻的臨床表現(xiàn);高位的直腸癌，即距肛緣高于11 cm;合并心、腦、腎等重大臟器的疾病;患有精神疾病及免疫系統(tǒng)疾病。給予盆腔CT檢查提示腫物已對周圍的組織與器官造成侵犯。所有患者隨機分為觀察組與對照組各48例，兩組患者在年齡、性別、既往腹部手術(shù)史及腫瘤距肛緣的位置、腫瘤的Dukes分期、患病時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組給予腹腔鏡TME術(shù):采用氣管插管全麻，頭低足高截石位。臍部置一個10/12 mm觀察孔，恥骨聯(lián)合上方右側(cè)置12 mm主操作孔，右中腹部、左中上腹部分別置輔助操作孔5 mm。置入腹腔鏡，常規(guī)探查腹腔，查明腫瘤轉(zhuǎn)移與種植等情況。超聲刀游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，顯露輸尿管，用布帶結(jié)扎提起系膜與乙狀結(jié)腸，作為牽引，對腸系膜下血管進行解剖，將血管周圍淋巴結(jié)與脂肪清除，用結(jié)扎釘高位切斷腸系膜血管。直視下用超聲刀沿盆筋膜臟壁兩層間的疏松結(jié)締組織間隙進行銳性分離，進行時嚴格注意以防損傷盆壁植物神經(jīng)叢、盆筋膜壁層。在對直腸下段進行分離時助手將一根手指伸入肛門對手術(shù)進行指引，女性患者有時需助手將手指伸入陰道對陰道直腸間隙進行協(xié)助分離;后方，沿骶前間隙，達尾骨尖下方;用超聲刀將直腸骶骨筋膜與肛尾韌帶切開，在肛尾附著處切斷直腸系膜;分離后，可顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，直腸遠端斷離吻合處將腸管進行“骨骼化”。用直線型切割器將直腸切斷，切除腫瘤下端以遠2～5 cm的直腸與全直腸的系膜放入塑料袋內(nèi)以保護切口隔離腫瘤，左下腹開口取出腫瘤及腸管，在直視下將吻合器經(jīng)肛門放入以完成低位結(jié)直腸的吻合[3]。

1.2.2 對照組給予開腹TME手術(shù):切口取下腹部正中并按照常規(guī)方法進行低位直腸癌TME超低位保肛手術(shù)。腸系膜下動靜脈根部結(jié)扎并進行腸系膜下動靜脈周圍淋巴結(jié)與脂肪組織的清除后，在直視下用電刀沿盆筋膜的臟壁層游離直腸，在癌灶下緣2～3 cm處離斷直腸，切除腫瘤后用吻合器進行直腸、結(jié)腸的對端吻合[4]。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、保肛率、術(shù)后疼痛VAS評分、肛門排氣排便時間、住院時間以及術(shù)后吻合口瘺、切口感染、肺部感染、切口裂開等圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況。兩組患者出院后均進行密切隨訪，隨訪時間≥1年，了解患者性功能與泌尿功能障礙及術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率(%)表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 治療后，觀察組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及手術(shù)切口長度均顯著短于對照組(P均＜0.01)，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組(P＜0.01)，術(shù)后患者VAS疼痛評分觀察組顯著低于對照組(P＜0.01)，兩組手術(shù)時間、手術(shù)保肛率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較Tab1 Comparison of the preoperative and postoperative situations between two groups

2.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥情況 兩組患者圍手術(shù)期在吻合口瘺、切口感染、切口裂開等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后肺部感染發(fā)生率觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)，觀察組圍手術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥情況比較[例數(shù)(%)]Tab2 Comparison of the incidence of perioperative complications between two groups[n(%)]

2.3 隨訪結(jié)果 兩組患者術(shù)后均獲良好隨訪，隨訪時間均≥1年，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后性功能障礙及泌尿功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組(P＜0.05)，而隨訪中腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較[例數(shù)(%)]Tab3 Comparison of postoperative follow-up results between two groups[n(%)]

3 討論

由于中、低位直腸癌解剖位置較為特殊，長期以來一直是結(jié)直腸惡性腫瘤手術(shù)的難點[5]。上世紀80年代初期，英國學(xué)者提出了TME手術(shù)治療中、低位直腸癌的觀點，并在之后的多年里用于臨床診療。經(jīng)過長期的臨床應(yīng)用與研究證明，該手術(shù)方式在很大程度上解決了長期困擾胃腸外科醫(yī)師的難題[6]。TME手術(shù)從病理解剖理論的基礎(chǔ)上使廣大胃腸外科醫(yī)師改變了以往盲目擴大手術(shù)范圍、不惜破壞肛門功能以獲得更低的腫瘤復(fù)發(fā)率的觀點，而是在更大程度上在保留肛門功能的基礎(chǔ)上對腫瘤進行完全切除，降低復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率[7]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展及其在臨床的廣泛應(yīng)用，該技術(shù)在直腸癌的外科治療中也越來越成熟，且受到了廣大外科醫(yī)師及患者的歡迎[8]。腹腔鏡TME手術(shù)與開腹手術(shù)相比，可以更加準確地選擇手術(shù)入路，更加完整地切除包含臟層筋膜的腸系膜，且能夠在狹窄的盆腔獲得更加清晰的視野，以便保護盆腔神經(jīng)[9]。但利用腹腔鏡技術(shù)進行中低位直腸癌的全系膜切除術(shù)是否能夠取得與開腹手術(shù)同樣的效果及安全性，目前成為廣大外科醫(yī)師廣泛關(guān)注的焦點問題[10]。

為探討腹腔鏡TME手術(shù)與開腹手術(shù)對于中、低位直腸癌的療效與安全性，本研究對96例患者進行了隨機分組對比研究，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肛門排氣時間、住院時間及手術(shù)切口長度均顯著短于對照組(P均＜0.01)，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組(P＜0.01)，同時由于術(shù)中創(chuàng)傷較小，觀察組術(shù)后患者VAS疼痛評分觀察組顯著低于對照組(P＜0.01)，而因兩手術(shù)方式基本原則均為保留肛門功能，故兩組保肛率差異統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組患者圍手術(shù)期在吻合口瘺、切口感染、切口裂開等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而觀察組術(shù)后肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)，這可能與術(shù)后住院時間較短，墜積性肺炎發(fā)生率相對較低有關(guān)，圍手術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05);隨訪中發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡手術(shù)能夠使狹窄的盆腔視野更加清晰，操作更加準確，因此能避免不必要的損傷，從而使觀察組患者術(shù)后性功能障礙及泌尿功能障礙發(fā)生率均顯著低于對照組(P＜0.05)，而隨訪中腫瘤轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述，腹腔鏡下TME手術(shù)可在最大程度保存肛門功能的基礎(chǔ)上有效切除腫瘤，同時因創(chuàng)傷較小，可獲得較為迅速的恢復(fù)，降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及性功能與泌尿系功能障礙的發(fā)生率，但未增加術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移率。

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