社區臨終關懷護理進展

辛嬋瀅

摘 要 伴隨養老問題的日益嚴峻，老年人的臨終關懷逐漸得到重視。本文綜述目前社區臨終關懷服務的開展，包括現狀、概念、作用、服務內容、不足之處以及建議對策，以期為提高患者臨終生命質量，減輕身心痛苦提供科學的護理。

關鍵詞 臨終關懷 護理社區

Progress of the community hospice care and nursing

XIN Chanying

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT With the elderly problem increasing the attention to the elderly hospice care has been paid gradually. The development of the community hospice care service in recent years including the situation， concepts， roles， service contents， inadequacies and recommendations was reviewed in order to improve the life quality when people die， relieve the physical and mental suffering， and provide the reasonable nursing.

KEY WORDS hospice care； community nursing

中圖分類號：R48/R473.2 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）18-0038-05

隨著社會老齡化程度的不斷加深，獨居老人、空巢老人、高齡老人和失能老人數量增加，使得老年人對生活照料、康復護理、醫療保健、精神文化以及臨終關懷等需求日益凸顯，養老問題日趨嚴峻。最新數據表明[1]：截至2013年12月31日，上海全市戶籍人口數量達到1 432.34萬人，其中60歲及以上老年人口387.62萬人，占總人口比重的27.1%。上海已進入深度老齡化，預計在2025年左右，本市將達到老齡化的高峰，戶籍60歲以上（含60歲）老年人將超過600萬。在我國醫療體制尚不完善、經濟發展不平衡等多重因素的影響下，近年來老年患者的臨終關懷服務已逐漸受到人們的重視[2]。但是目前國內的各類臨終關懷機構遠不能滿足日益增長的實際需求，進一步發展社區臨終關懷服務，不但有助于提高患者終末生命質量，還能為減輕患者的身心痛苦，提供科學的護理方法和參考。

臨終關懷及其相關概念

2002年世界衛生組織（world health organization， WHO）提出臨終關懷的定義[3]：為那些罹患無法治愈疾病的患者提供積極的整體護理，主要通過預防、評估和有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面的一系列問題，最大可能地提高患者及其家屬的生活質量。國際研究顯示[4-6]，如果給予足夠的支持，大多數患者寧愿臨終在家。40.0%～80.0%的患者愿意選擇在家中度過臨終階段，因為家庭比醫院更熟悉、更溫馨，能使患者更安詳地離開人世[7]。社區臨終關懷服務的出現，為患者能在舒適、熟知的環境中，走過人生的最后一段時間創造了條件。一般認為社區臨終關懷是以臨終患者為中心，以家庭為單位，以社區為基礎，由專業的醫護團隊人員（全科醫生、社區護士、理療師、心理師等）或志愿者上門，為患者提供生理、心理、社會的全面照顧，在有限的生存期內（預期生存期<6個月），保持其舒適和尊嚴，并幫助患者平靜地接受死亡，同時對家屬進行安慰。

社區衛生服務中心在臨終護理中的作用

社區衛生服務是城市公共衛生和基本醫療服務體系的基礎，是實現人人享有初級衛生保健的基本途徑[8]。在新的醫療模式下，社區衛生服務中心正顯示著日益重要的地位，滿足社區居民的養老臨終需求、順應人性化的臨終服務內涵，是社區衛生發展的必經之路。社區實施臨終關懷，貫徹了現代醫學模式的精神，也符合人口老齡化、衛生資源合理分配的客觀要求[9]。鐘寧等[10]研究認為，社區衛生服務中心的設施和服務功能完備，全科及家庭醫生制完善，收費低廉，醫務人員培訓意愿較高。居民對臨終關懷有一定認識，政府支持，國外已有成功經驗和成果，內部優勢與外部機會都明顯有利于臨終關懷工作。推行社區內臨終關懷護理，既可讓醫療資源得到合理的利用，也可讓身患絕癥或瀕臨死亡患者在生理上和心理上得到更好的照顧[11]。

社區臨終關懷護理服務內容

基礎護理

做好基礎護理是對臨終患者的基本尊重，護理中應盡量幫助患者完成基本的生理需求，促進其舒適。①護理人員需為患者做好“七潔”（口腔、臉面、頭發、手足、皮膚、會陰及床單清潔），“六防”（防壓瘡、防呼吸道感染、防泌尿系統感染、防交叉感染、防墜床、防燙傷）[12]。②由于患者的消化功能逐漸下降，進食應以流質或半流質為主。可要求家屬根據其口味，做平時喜愛而又便于吞咽和消化的食物，以提高食欲[2]，保證營養及液體的充分攝入。有條件的家庭，家屬可與患者共同進食，保持進餐時心情愉悅。③督促家屬為患者準備透氣性好的棉質衣被和柔軟適中的床墊，有污染時及時更換。總之，應在護理過程中注意觀察患者的神志、呼吸、面色等，及時發現問題，調整護理方向，或向專業的醫護團隊人員進行咨詢。

疼痛護理

疼痛是終末期患者，尤其是癌癥患者最常見的癥狀之一，如果疼痛持續，不能緩解，可使患者出現恐懼和絕望情緒，因此緩解疼痛是臨終關懷的重要任務[13]。護理人員需觀察疼痛部位、強度、性質和持續時間，了解疼痛加重和緩解的因素，以及目前的治療情況，采取相應措施控制疼痛，提高患者的生活質量。疼痛是一種主觀感覺，評估疼痛強度應以患者的主訴為依據。不論在何種情況下，護理人員都不可拖延給藥時間，減少藥物劑量，強調“成癮”拒絕給藥，或拒絕注射安慰劑等[14]。endprint

藥物治療

WHO在1990年推出的三階梯治療方案，從少侵入性、低危險性逐步上升到高侵入性、高危險性的步驟，是目前公認的簡單有效、可合理安排的癌癥疼痛治療方案。第一階梯用非阿片類藥物，如阿司匹林；第二階梯是弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯以嗎啡為代表的強阿片類藥物。此外，WHO推薦了止痛藥應用的5個要點：口服、按時、按階梯、個體化、注意細節[15]。目前，本市社區衛生服務中心已針對晚期癌癥（卡氏評分≤50）且有鎮痛要求的患者，免費提供部分鎮痛口服藥物，以幫助其提高生活質量，減輕痛苦。

非藥物治療

①音樂療法 作為多種疾病的輔助療法已被廣泛接受和應用。鄧若云等[16]認為，音樂療法有利于減輕惡性腫瘤患者的疼痛和減少惡性腫瘤疼痛患者嗎啡的用量。Bradt等[17]搜集了30例癌癥患者進行音樂干預的評價，結果顯示音樂干預對癌癥患者的疼痛有明顯的改善效果。Huang等[18]對癌癥患者在音樂干預前后的疼痛分析表明，不同的音樂對疼痛緩解均有效。

②針刺療法 通過刺激人體特定穴位，促進人腦分泌內阿片肽而產生鎮痛效果，可減輕疼痛強度，卻不足以引起快感。人體不會對針灸產生成癮依賴[19]。

③社會心理干預 采用認知和行為技術，幫助患者得到疼痛被控制的感覺。

④其他 按摩，放松療法，氣功，或看電視、種植花草等，可轉移患者的注意。

心理護理

臨終患者在生命的最后階段，身體機能遠不如前，且飽受病痛折磨，一般都會存在不同程度的心理障礙。護理人員應隨時觀察并記錄晚期患者的心理情緒變化，了解心理需求，并傾聽患者及家屬的訴說，以增進其心理舒適[20]。辛喜萍[12]研究發現，要認真觀察患者眼神、表情、行為動作，傾聽患者語言，理解患者的焦慮、憤怒、抑郁等情緒，及時發現患者抑郁自殺傾向，防止患者自殺行為。患者情緒低落或無交談意愿時，不勉強與患者交流，尊重患者權利。交談時，態度誠懇、言語溫和，讓患者將其內心不滿的情緒盡量發泄，對其內心的痛苦和悲哀表示理解與同情。鼓勵患者講出臨終前未了的心愿或特殊要求，有條件時家屬可盡量滿足，并給予精神上的安慰和寄托，使其無痛苦地度過人生的最后旅程。提供患者喜歡的娛樂活動，如聆聽音樂，調節患者情緒，使其擁有快樂。通過與患者及家屬一起分享過去的美好時光、外出散步、轉移注意力、減少對死亡恐懼感等，使患者以平和心態面對死亡[21]。

對患者和家屬的死亡教育

實施臨終患者及其家屬的死亡教育，是對生命的尊重。其目的在于幫助瀕死患者克服對死亡的恐懼，學習準備死亡、面對死亡、接受死亡。對其家屬進行死亡教育的目的，在于幫助他們適應患者病情的變化和死亡，縮短悲痛過程，減輕悲痛程度[22]。護理人員作為社區臨終關懷的主力軍、實施者和教育者，應幫助患者及家屬正確認識人生，正確對待死亡，明確死亡是生命的自然過程，以解除其對死亡的種種顧慮和不安，從而提高自身的抗病能力，在有限的時間里盡量提高生活質量，維護患者的尊嚴，增強心理承受死亡的能力，進而達到安然地接受死亡的事實[23]。

社區臨終關懷服務的不足

臨終關懷的準入標準

世界各國對臨終關懷的準入標準不一致，但主要歸為3類[24]。①以預后為基礎的準入標準，代表國家是美國。②以需求為基礎的準入標準，代表國家是英國、加拿大、日本。③以人群為基礎的準入標準，代表國家是澳大利亞。以上國家的準入過程較相似，通常由全科醫生或社區護士與臨終關懷機構聯系，然后由臨終關懷團隊成員在規定時間內對患者進行評估，根據患者病情和家屬需求等，確定患者準入的服務類型，并制定照護計劃。我國尚未建立統一的臨終關懷準入標準，各地通常以家屬的意愿為主要接受臨終關懷服務的要素。

專業護理人才的匱乏

在晚期癌癥患者的護理中，需專業護士與社區護士、疼痛護士以及全科醫生等多專業人員合作。區別于社區護士，專業護士大多為臨床護理專家，任職于臨終關懷機構，且更多地負責癌癥患者的心理和精神護理，并給予患者和社區護士在臨終方面專業咨詢意見或建議，而在患者治療護理工作的具體執行上則由社區護士完成，分工相對明確[25]。肖麗等[26]研究認為，目前我國社區護士仍以疾病護理為主，很少涉及臨終關懷，且缺乏專業技能，停留在較初級階段，不能完全實現社區護理服務的全部內容。

傳統觀念的束縛

死亡對很多人而言是相對避忌的詞，我國傳統文化對死亡所象征的不幸忌諱莫深。人們采取消極、回避的負面態度，無法平靜地接受死亡、善待死亡。同時，傳統的孝道觀念也制約著臨終關懷事業的發展，為盡孝道，對康復無望的親人還積極救治，苦心編織生還的希望。科學的死亡觀是不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨。由此而言，要轉變大眾對死亡的觀念和認識，尚有很長的路。

未確立適合我國國情的社區臨終關懷模式

近年來，較為公認的臨終關懷模式包括1個中心、3個方位、9個結合體系的全面模式[27]和著眼于鄉村的模式[28]，兩者的核心都是將家庭臨終照護與社區臨終關懷相結合為臨終關懷的主要形式。2005年陳春燕等[29]吸取了前兩者的優點，提出建立家庭、社區、專業醫護人員三結合的新模式，主張由社區醫療機構或綜合醫院臨終關懷中心提供的醫務人員進行臨終關懷服務，同時由社區志愿者參與照料，緩解醫療資源的配備不足。隨著社區護理的不斷發展與深入，盡快確立適合我國國情的社區臨終關懷模式，不僅能滿足臨終患者的舒適需求，也有利于實現社區醫療資源的合理利用及整合。

資金的限制和專業臨終機構的滯后

歐美等國的臨終關懷服務均列入各自的醫療保健范圍。英國實行全民公費醫療，患者可免費享受各項臨終關懷服務。在美國，需自費承擔用于服務對象的藥物金額不超過5%[30]。我國衛生事業的發展除部分為政府投資，大部分主要為各級醫院自收自支，自負盈虧，政府的投入遠不能滿足當前衛生保健的需要。臨終關懷機構尚不屬于慈善范疇，政府無專門的資金，國內絕大多數臨終關懷機構也未納入醫療保障體系，嚴重影響了臨終關懷事業的發展。endprint

對社區臨終關懷服務的建議與思考

盡快建立統一的臨終關懷準入系統

參考各國的臨終關懷準入系統，結合我國實際情況，周玲君[24]主張建立以預后為基礎的準入標準。標準主要針對預計生存期小于3～6個月，同時對臨床根治治療無法獲益的癌癥患者，結合以需求為基礎的準入。補充在患者存在特殊需求時，也可獲得專業臨終關懷機構的建議或支持。此外，應以患者與專業臨終關懷人員的相互關系為核心，臨床醫護人員為準入的主要負責人員。

提高專業護理人員的職業素養

孫曉等[31]調查發現，社區護士隊伍較為年輕化，接受新事物的能力較強，大部分社區護士工作年限都在5年以上。另一方面，社區護士整體素質偏低，初級職稱占84.0%，中、高級職稱嚴重缺乏。此外，我國社區醫護人員對臨終關懷雖有所了解，但掌握不充分，欠缺對哲理和原則的掌握，疼痛控制知識的掌握不充分[32]。然而，社區護理人員對晚期老年癌癥患者的居家護理，提供了比家庭成員等更加全面和有用的護理，顯示了社區護士對老年人臨終關懷有著獨到之處。因此，社區護理人員應不斷提升自身職業素養，加強臨終關懷項目的培訓，明確在臨終關懷過程中的角色，掌握科學的心理護理方法和精湛的醫護技能，為臨終患者及家屬提供多層次的護理服務，滿足社會的衛生保健需求。宋莉娟[33]認為，應嘗試社區護士的分級使用，培養社區全科護理團隊，通過不同崗位設置，讓護士的能力水平得到有效發揮，培養一支適應時代發展的社區全科護理團隊，為護士的職業發展提供更好的上升空間。

開展死亡教育，提高認知程度

死亡教育是臨終關懷的重要環節，不僅需醫護人員和社區醫院的參與，也需要患者和家屬的共同參與。目前社區醫護人員對死亡教育缺乏了解[34]。因此，開展死亡教育，讓民眾認識死亡、走近死亡、了解死亡，會增加對死亡和臨終關懷的認知和接受程度。死亡教育能強化人們的權利意識，有利于促進醫學多學科和死亡科學的發展，從而進一步推動我國臨終關懷事業的發展。

社區衛生服務模式的探索與完善

面對人口老齡化、城鎮發展迅速以及希望在家中死亡等現實，以社區為中心，以全科團隊基礎，以家庭為單位，建設社區——全科團隊——家庭一體化的臨終關懷模式，較為符合我國國情。一方面可降低醫療費用支出，緩解家庭的經濟困難；另一方面可解放綜合醫院的床位周轉問題，讓更多的患者得到有效治療。當前《中國護理事業發展規劃綱要（201l—2015年）》[35]及《2012年推廣優質護理服務工作方案》[36]指出：我國的護理服務領域應逐步向家庭、社區延伸，在老年護理、慢性病護理、臨終關懷等方面發揮積極作用，以滿足我國人民日益增長的醫療健康需求。2012年，上海市衛計委制定了《臨終關懷基本標準（試行）》和《臨終關懷工作規范》，初步建立社區居家、機構病房和家庭病房“三床聯動”機制，形成了社區腫瘤門診、臨終關懷門診和病房醫生、家庭醫生四位一體的工作模式，綜合醫院與試點機構上下聯動正逐步開展[37]。

進一步增加臨終關懷的資金投入和機構數量

臨終關懷是國家社會醫療保障體系的一部分，對推動我國的醫療制度改革是積極和有益的，但國家目前現有的各類臨終關懷服務機構無法滿足人民的需求。因此，通過多渠道籌措資金，包括國家、集體和個人，鼓勵多種形式的投資，包括私營、合資、獨資等，可有效緩解臨終關懷機構的經費壓力[38]。同時，增加臨終關懷服務機構的數量也是解決的方法之一，可由衛生行政部門牽頭、政府出面協調，實施人性化管理、福利性經營。在服務費用方面，堅持國家、集體和社會投入相結合[39]。也可借鑒美國、日本的經驗，將臨終關懷納入社會醫療保障體制范圍內，進一步降低居民的醫療費用支出。2014年，上海市政府明確提出[37]：將在全市61個社會辦醫療機構中，新建1 000張床位用于開展臨終關懷服務，其中新增機構床位600張，新建居家床位400張，并將由61個社區衛生服務中心、老年護理院及承擔臨終關懷服務的社會醫療機構共同完成。同時建立健全“三床”之間的合理轉接機制，建立多層次網絡服務體系，計劃3年內完成臨終關懷服務全覆蓋。

綜上所述，WHO提出臨終關懷是世界范圍的迫切需求[40]。實現臨終關懷服務的最佳途徑在社區衛生服務中心。發展社區臨終關懷護理服務，對居家臨終患者實施護理照護，具有現實意義和社會意義：既能緩解我國醫療資源配備不足，又符合民眾的傳統習俗。醫務人員有責任和義務推廣社區臨終關懷服務。雖然開展社區臨終關懷服務的前景廣闊，但由于我國臨終事業的起步較晚，許多問題尚待解決：如準入標準的統一、醫護人員知識、技能的專業性、全民死亡教育的普及性、服務模式的完善性等，都需今后逐步探索。通過對臨終患者的全身癥狀以及患者與家屬社會心理和精神心靈的支持關懷，改善臨終生命質量，讓更多患者在人生的最后階段享受到優質全面的照護，讓生命安詳、舒適、無缺憾、有尊嚴地走向終點。

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（收稿日期：2014-06-25）endprint