病歷檔案現代化管理的探討

李鳳娟

摘 要：病歷檔案簡稱病案，不僅被醫療管理、臨床教學、醫學科研方面所使用，同時也被廣泛應用于醫療保險、傷殘鑒定、法律取證及醫療糾紛等方面。因此，它不僅需要加強管理，更需要使其得到充分利用，使病案信息在醫院各個領域及社會服務領域都能充分發揮其最大價值。

關鍵詞：病歷檔案；現代化管理；病案信息

自2002年9月1日開始實施《醫療事故處理條例》和《醫療機構病案管理規定》以來，病案信息對內、對外利用有了更加明確的規定和要求，其服務范圍也越來越廣泛，因此，加強病案的現代化管理，提高病案信息的利用率就顯得十分重要。

1 病案現代化管理的重要性

病案是醫務人員記錄疾病診療全過程的文件，它客觀地、真實地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化、診療經過、用藥過程及最終的治療效果，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。 病案不僅被醫療、教學、科研方面所使用，同時也被廣泛應用于醫療保險、法律取證、醫療糾紛等方面。通過病案管理制度標準化、病案管理方法現代化、病案管理人員知識化及病案質量監控專業化幾個方面來提高病案的現代化管理，使病案信息在醫療科學領域及社會服務領域充分發揮其價值。

1.1 病案管理制度標準化

病案管理現代化的基礎是標準化。有標準，才能對病案進行質量評價，衡量好壞。因此，病歷書寫一定要按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》和《病歷書寫質量評審標準》進行，抓好各級醫生在病歷書寫過成中每一個環節的質量監控。通過對運行病歷的質量監控，及時發現存在的問題，第一時間反饋給臨床科室，并與相關醫師進行有效溝通，督促整改。建立科學實用的檢索工具，利用計算機對病案管理中的分類、索引采用統一標準的分類系統（國際疾病分類和手術操作分類）編制索引系統進行分類檢索。通過病案管理制度標準化，達到病案管理的目的。

1.2 病案管理方法現代化

病案管理現代化是醫院現代化管理的重要組成部分，是醫院發展的必然趨勢。目前電子病案已成為醫院病案現代化管理的主要手段。醫院在實行現代化管理手段管理病案之后，工作效率相比過去明顯提高。現代化管理具有利用率高、實用性大、時間性強的特點， 利用現代化的手段進行姓名索引、手術操作分類、疾病分類等等信息查詢，相較于傳統人工檢索方式更快捷、準確、迅速，體現了現代化病案管理的科學化和高效率。采用現代化的管理方式可以很好的促進病案管理的標準化、規范化、自動化和現代化。

1.3 病案管理人員知識化

隨著病案管理工作向現代化管理方向發展，現代信息技術的推廣及電子病歷的使用，對病案管理隊伍素質的要求越來越高，傳統的病案管理手段已遠遠不能滿足新時期的要求。為適應新形勢下的病案管理需要，這就要求病案管理人員必須向專業化、知識化方向發展。要具備一定的基礎醫學知識、國際疾病分類和手術分類知識、檔案管理知識、計算機應用技術及衛生統計學知識等等相關知識。目前，基層醫院普遍存在系統學習培訓機會欠缺，病案人員整體素質有待進一步提高等問題。醫院應當提供病案管理人員的培訓和學習機會，對病案管理人員安排進修，并且鼓勵管理人員積極自學專業知識，不斷更新管理理念，更新知識結構，才能提高自身業務技能和素質，才能掌握病案現代化管理手段，才能更好地適應醫院發展的需要。

1.4 病案質量監控專業化

病案質量監控主要是對運行病歷（住院病歷）和終末病案（出院病歷）二個方面進行監控。為保證病案質量控制有據可依，要建全監控制度，建立醫院病案質量控制委員會，對病案質量實行分級管理。首先，醫院與科主任、科主任與醫務人員實行責任分級管理，簽訂質量保證責任書，從患者入院到出院、病案歸檔的全過程實行不間斷定時的質量管理，使其貫穿于整個診療過程。其次，要加強和提高全院醫護人員的病案書寫質量，嚴抓病歷“十三項核心制度”中的“首診負責制，三級醫師查房制度，分級護理制度，病歷書寫基本規范與管理制度”， 通過制定嚴格的病案質量標準對病案實行主動控制[1]。

2 病案的利用情況

2.1 病案在醫院管理中的作用

病案信息作為醫療活動中最原始的記錄，是醫、護、技人員診療疾病的真實記載，是檢查評價醫療基礎工作的重要信息，是現代醫院管理中不可缺少的重要的信息資料。通過抓基礎質量、醫療質量環節和進行回顧性病歷終末質量檢查，可以對醫院工作效率、醫療護理質量、診療水平、服務態度、經濟效益和工作精神現狀等進行分析和評價，從而為醫院管理者更好的制定和修改工作計劃，更好的檢查和監督全院工作，提高醫院工作效率及管理質量，提供科學性的決策依據。

2.2 病案為醫療、教學、科研服務

病案信息資料是臨床醫療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病進行正確診斷和治療效果的全部總結。它來源于臨床卻服務于醫療、教學、科研等多個領域。病案除了用于診斷治療參考、教學示范科研的依據外，大部分用作醫學論文撰寫的參考資料。醫學科研的目的是總結以往經驗，并研究出有利于醫學發展的方法，這需要借助大量的病案材料進行分析、整理以吸取經驗教訓，從中提煉出有效資源，使這些有效資源切實的上升到理論層面，從而指導未來臨床實踐。此外，病案中記載的信息還為醫學院的實習生及歸培生們提供了豐富生動的教材。病案信息對促進醫學教育事業的發展、培養醫學人才有著不可估量的作用。

2.3 病案是醫療保險、醫療糾紛及法律案件的重要憑證

病案信息作為疾病診療最真實，最原始的記錄[2]，可起到直接的證據作用，是重要的法律依據。隨著社會的不斷發展，人們的法律意識逐漸增強，在眾多的醫療保險、醫療糾紛及法律案件中，病案無論是對于患者、醫院、醫療保險機構還是公、檢、法部門都是很重要的證據憑證。一份完整的病案在醫療保險機構可成為支付和理賠醫療費用的重要依據，具有醫療付款憑證作用；在醫療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據。

2.4 病案可做為醫務人員的考評依據

病案質量是反映醫院醫療質量的一面鏡子，它直接反映醫院醫療水平的高低，同時也能客觀、科學地反映出醫務人員的工作業績、業務素質和知識水平?！靶l生部規定：病案質量考核列入繼續醫學教育和畢業后醫學教育學分制考評中”。將病案質量考核結果做為醫院新上崗醫務人員的轉正、職稱晉升的必備條件，讓醫務人員從根本上意識到病歷書寫的重要性，養成規范書寫病歷的習慣，從而提高醫務人員的病案書寫水平。

2.5 病案在其它方面作用

病案除在上述方面的作用外，其在病人的后續治療方面 、預防保健方面、傳染病及死亡病例直報等等方面都是不可缺少的寶貴資料。

3 結論

綜上所述，病案是醫院的重要信息資源，是醫院醫療技術水平及經營管理能力的集中體現。加強病案管理及充分利用病案信息資源，必將大大提高醫院的信息化管理程度，成為醫療衛生事業及社會的有效服務資源。

參考文獻

[1] 鄧冬云.淺談醫院病歷檔案的作用[J]. 今日科苑. 2010（10）

[2] 高海濤.加強病歷檔案管理 促進醫院科學發展[J]. 科技信息. 2009（15）

[3] 鐘秋霞.增強法律意識加強病歷檔案管理[J]. 今日科苑. 2009（02）endprint