五大降壓藥 你該怎么選

10月8日是“全國(guó)高血壓日”。降血壓是一場(chǎng)持久戰(zhàn)，降壓藥種類繁多，我們?cè)撊绾芜x擇降壓藥？又有哪些常見(jiàn)的用藥誤區(qū)呢？

降壓藥種類很多，常用降壓藥物種類包括鈣通道阻滯劑（如硝苯地平、氨氯地平等）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（如依那普利等、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）（如替米沙坦等）、利尿劑（如氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺）和β受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克等）五類，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑（如北京降壓0號(hào)）。使用相對(duì)較少的還有α-受體阻滯劑（多沙唑嗪等）或其他種類降壓藥（如牛黃降壓丸）。

如何選擇降壓藥？

五大類降壓藥物均可作為高血壓治療初始和維持用藥，但不能簡(jiǎn)單地理解為隨意使用各類藥物，而是應(yīng)根據(jù)高血壓患者有無(wú)如血糖異常、血脂異常等其它心血管危險(xiǎn)因素、心腦腎等靶器官亞臨床損害以及合并臨床疾病情況如冠心病、腦梗塞、腎功能不全、糖尿病、外周血管疾病及視網(wǎng)膜病變，合理選擇藥物。

鈣通道阻滯劑：適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病的患者。

ACEI：對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響，適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、腎病、蛋白尿。

ARB：適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動(dòng)預(yù)防、糖尿病腎病、蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者，如某一高血壓伴糖尿病患者，有較多的蛋白尿，可首選ACEI或ARB，以減少蛋白尿，保護(hù)腎功能。

又如高血壓伴冠心病心絞痛的患者，可首選鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑，此兩藥亦是冠心病的常用藥物。

利尿劑：通過(guò)利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用。常用的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺物適用于老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)用藥。

β受體阻滯劑：β受體阻滯劑受體主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)性、抑制心肌收縮力、減慢心率而發(fā)揮降壓作用。β受體阻滯劑尤其適用于伴快心率的心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、心率較快的高血壓患者。

α受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，但應(yīng)注意開(kāi)始用藥應(yīng)在入睡前，以防與體位改變相關(guān)的低血壓發(fā)生。

使用降壓藥的原則

降壓治療藥物使用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原則，即小劑量開(kāi)始，聯(lián)合應(yīng)用不同種類降壓藥，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑及個(gè)體化。

優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑指盡可能使用一天一次給藥的長(zhǎng)效藥物，以達(dá)到持續(xù)24小時(shí)降壓作用，有效控制夜間血壓與晨起的血壓高峰，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次用藥。

聯(lián)合用藥可以增加降壓效果又減少藥物不良反應(yīng)，對(duì)血壓≥160/100mmHg或心血管病風(fēng)險(xiǎn)較高或合并一些心腦腎疾病的患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：鈣通道阻滯劑加ARB；鈣通道阻滯劑加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑；鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑。三藥最常聯(lián)用方案：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（地平類）﹢ACEI（或ARB）﹢噻嗪類利尿劑組。

常見(jiàn)的服藥誤區(qū)

誤區(qū)1：只顧服藥，不顧療效如何。在應(yīng)用降壓藥后，未監(jiān)測(cè)血壓，這樣就不清楚降壓藥的效果，不能判斷血壓是否達(dá)標(biāo)；此外有些患者憑自我感覺(jué)服藥，感覺(jué)頭暈頭痛就服藥，無(wú)癥狀就不服藥，這樣做血壓不能得到平穩(wěn)控制，且約一半的患者血壓升高時(shí)無(wú)明顯癥狀，服藥后不監(jiān)測(cè)血壓，易出現(xiàn)心血管病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)不到降壓治療的最終目的。因此血壓控制穩(wěn)定者需每周測(cè)1～2次血壓，而血壓不穩(wěn)定者，需每天測(cè)血壓。

誤區(qū)2：認(rèn)為血壓下降緩慢而頻繁換藥。準(zhǔn)確做法是只要未發(fā)生高血壓危象，宜平穩(wěn)而逐步降壓，一般的高血壓患者用降壓藥后在1～2月后血壓控制滿意就行，快速降壓可能會(huì)引起不適，甚至腦卒中。

誤區(qū)3：認(rèn)為藥越貴效果越好。不同種類或不同的藥物具有不同的降壓機(jī)制，初選藥物也要根據(jù)患者的不同病情決定，因此在用藥大原則指導(dǎo)下需要個(gè)體化治療，只要適合自己的就是最好的，簡(jiǎn)單的說(shuō)療效確定同時(shí)未出現(xiàn)明顯的副作用就是合適和合理的。

誤區(qū)4：認(rèn)為用降壓藥時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)引起不良反、療效降低或依賴性，應(yīng)該換換藥了。正確的只要血壓控制穩(wěn)定且未出現(xiàn)明顯的副作用就可以長(zhǎng)期應(yīng)用。只有在血壓不穩(wěn)定，降壓療效降低時(shí)，可考慮調(diào)整治療方案。

誤區(qū)5：認(rèn)為血壓控制好了就可以停藥了。這也不正確。高血壓是一種慢性疾病，絕大多數(shù)患者需要終生服用降壓藥物。如果通過(guò)非藥物治療，一些患者輕度高血壓可能得到控制，但需要監(jiān)測(cè)，多數(shù)患者隨年齡增加及其它一些因素，血壓仍會(huì)升高。

誤區(qū)6：看到其它患者服用某種降壓藥效果好，也想嘗試此藥。由于遺傳和外在因素（年齡、體重、生活方式、合并疾病等）的影響，同一種降壓藥對(duì)不同患者療效不同，他人適用的藥物不一定適用于自己。因人而異合理選用藥物才是科學(xué)的，最好在醫(yī)生指導(dǎo)下治療。

誤區(qū)7：對(duì)非藥物療法重視不夠。高血壓的防治應(yīng)是以非藥物療法作為防治基礎(chǔ)，如調(diào)整生活方式、低鹽、低脂、戒煙限酒及運(yùn)動(dòng)鍛煉等，并在此基礎(chǔ)上服用降壓藥物，控制血壓在目標(biāo)水平。但許多患者過(guò)多依賴于藥物而對(duì)非藥物療法不夠重視，如有些患者雖用降壓藥，但仍熬夜、吸煙，既影響降壓藥療效又使心腦血管病的危險(xiǎn)存在。

降壓藥有哪些副作用？

降壓藥的一些副作用部分因其藥理特性所致，如ACEI引起血中緩激肽增多而引起咳嗽。

鈣通道阻滯劑二氫吡啶類常見(jiàn)副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。非二氫吡啶類鈣拮抗劑包括維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N藥物，常見(jiàn)副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。明顯房室傳導(dǎo)阻滯及心力衰竭患者禁用。

ACEI最常見(jiàn)不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫及味覺(jué)障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。ACEI禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。ARB不良反應(yīng)相對(duì)少見(jiàn)，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用亦可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。ARB禁忌癥同ACEI。

利尿劑可引起血液中電解質(zhì)異常，如噻嗪類利尿劑引起低血鉀、尿酸升高，血糖升高。保鉀利尿劑螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。

β受體阻滯劑常見(jiàn)的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見(jiàn)有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為“撤藥綜合征”。α受體阻滯劑易引起體位性低血壓者，心力衰竭者慎用。

什么是白大衣高血壓和“晨峰”現(xiàn)象？

白大衣高血壓指有些患者在醫(yī)院診室測(cè)量的血壓升高，但在家中自測(cè)血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)血壓正常。中國(guó)的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)為：患者診室收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmHg，并且白晝動(dòng)態(tài)血壓收縮壓<135mmHg，舒張壓<85mmHg。

白大衣高血壓可能是由于患者見(jiàn)到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，產(chǎn)生所謂“白大衣效應(yīng)”，血中兒茶酚胺增加，使心跳加快，外周血管收縮，阻力增加，從而導(dǎo)致血壓上升。白大衣高血壓可能是處于正常血壓與持續(xù)性高血壓之間的一種中間狀態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)隨診觀察，并進(jìn)行非藥物治療，注意生活方式的調(diào)整和防止精神緊張，進(jìn)行松弛訓(xùn)練等。

血壓在一天中是波動(dòng)的，正常人的血壓呈明顯的晝夜節(jié)律改變。血壓的晝夜節(jié)律在清晨最為顯著，此時(shí)，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“血壓晨峰”。清晨血壓急劇升高，即異常血壓晨峰現(xiàn)象，可能與心肌梗死、心源性猝死及腦卒中等發(fā)生有密切的關(guān)系。針對(duì)異常血壓晨峰，可使用長(zhǎng)效降壓藥物或利尿劑等。降壓藥的藥效越長(zhǎng)，控制血壓晨峰的療效越好。

方理剛，北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科副主任，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。主要研究方向?yàn)樾募〔　⑿牧λソ摺Ｌ亻L(zhǎng)為超聲心動(dòng)圖診斷。