農村居民就醫行為及影響因素分析

摘要 從行動研究的視角，采用問卷調查和深度訪談相結合的方法，對影響安徽省巢湖市農村居民就醫行為的因素進行分析，探討農村居民就醫現狀與合作醫療制度變遷的關系。

關鍵詞 農村居民;傳統農村合作醫療制度;就醫行為;新型農村合作醫療制度

中圖分類號 S-9 文獻標識碼 A 文章編號 0517-6611（2014）33-11927-03

Analysis on Rural Residents Health Seeking Behavior and Its Influencing Factors—Taking Chaohu City AnHui Province as an Example

GUO Xiao-yan

（Department of History and Tourism Culture， Chaohu College， Chaohu， Anhui 238000）

Abstract From perspective of behavior research， using questionnaire survey and depth interview method， influencing factors on rural residents health seeking behavior in Chaohu City were analyzed， the relationship between rural residents health seeking behavior status and cooperative medical system change was discussed.

Key words Rural residents; Traditional rural cooperative medical system; Health seeking behavior; New rural cooperative medical system

基金項目 安徽省教育廳人文社會科學研究一般項目（2011sk402）;巢湖學院院級項目（XWY-200912）。

作者簡介 郭曉艷（1978-），女，安徽來安人，講師，碩士，從事農村社會學研究。

收稿日期 2014-09-13

當前我國大部分的農村家庭依然以農業收入作為其收入的主要來源，靠付出體力勞動獲取農業收成，而因看病貴、看病難引發的“因病致貧，因病返貧”現象在中國的廣大農村屢有發生，嚴重影響了農村居民家庭生活的穩定。農民的健康問題得不到有效解決，農村的穩定就無從談起，整個社會的穩定也會受到影響[1]。因此，讓農民有地方看病、能看得起病是解決問題的關鍵。我國在探索具體應對策略的漫長過程中，提出了在農村推行合作醫療制度的政策主張，逐步演化成如今的新型農村合作醫療制度。在上述背景下，先從宏觀出發研究我國農村合作醫療制度的變遷歷程，再從微觀的視角對安徽省巢湖市農村居民就醫行為的特點及成因進行分析，闡述該市農村居民就醫行為對新型農村合作醫療制度的影響。在傳統農村合作醫療的經濟基礎瓦解的情況下，選擇對農村居民就醫行為進行研究，透視案例地農村居民的就醫現狀，有助于政府進一步的完善新型農村合作醫療制度。

1 農村合作醫療制度變遷下的居民就醫行為

我國的衛生服務在很長一段時間都處于能力低下、缺醫少藥的境地。解放前，全國80%的地區都存在地方病，當時的人均壽命在35歲左右。解放后，政府在經濟發展水平和收入水平都十分低的情況下，堅持加大醫療衛生服務的投入并建立縣、鄉、村三級醫療衛生保健服務機構，讓廣大農民享受到了費用相對低廉的衛生醫療保健服務，雖然保障水平相對現如今而言非常低，但卻有效地保障了農民的基本健康，在醫療衛生服務領域取得了顯著的成效，被世界銀行譽為成功的“衛生革命”。20世紀70年代末期，醫療保障幾乎覆蓋了所有的城市人口和85%的農村人口，促進中國社會的發展，提升了經濟建設能力[2]。改革開放后的一段時間內，大部分農村地區的合作醫療制度開始逐步瓦解，自費醫療在絕大部分農村再現，90年代中后期，我國政府開始了在農村重建合作醫療制度的努力，但效果不佳[3]。2003年的“非典”疫情短時期大規模蔓延，我國城市公共衛生預防保健領域的脆弱性顯現。城市尚且如此，醫療缺乏社會保障的農村情況勢必更加嚴峻，由此引發農民對自身處境的擔憂，殘酷的現實充分暴露了我國城市和農村在公共衛生公平性方面存在嚴重問題。“非典”的爆發促使中央政府和各級衛生行政部門必須認真思考下列問題：如何根據我國農村各地區經濟發展的現狀，因地制宜地建立一套多元化、多層次的農村合作醫療體系，這是一項必須解決的重大民生工程。2003年元月國務院辦公廳轉發了衛生部、農業部、財政部三部門的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，文件規定“到2010年，實現在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度的目標，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平”，并承諾由政府對參合農民按每人每年20元的標準進行補助[4]。此后，每年政府對新型農村合作醫療的補助標準都有提升，到2012年，各級政府對參合農民的補助增加到人均240元，各級政府財政對新農合補助標準的逐年提升，表明中央和地方對農村醫療保障事業都給予的高度關注，并從財政上進行支持。參保農民個人的繳費部分也由試點時期的年人均10元，增加到現今的年人均60元，籌資標準提高的同時，對參合農民的補助標準也提高了，2012年我國新農合的覆蓋率保持在95%以上，全國大部分地區開始采用新農合“一卡通”系統，以解決一部分參合居民異地就醫的問題民用11合作醫療的年補助金額增至到每人常重要的借鑒作用。

隨著中國城鄉居民收入水平的普遍提高，居民對醫療保障的需求越來越高，建立何種標準的農村合作醫療制度，才能滿足農民對醫療保障的需求，就需要對農村居民的就醫現狀有客觀認識，包括農村居民就醫行為是否具有地方特色、醫療需求的層次定位、就醫行為的影響因素以及對現行的農村新型合作醫療制度所持態度。

2 影響安徽省巢湖市農村居民就醫行為的因素

農村居民的就醫行為是影響農村合作醫療制度的重要因素之一，居民就醫行為本身又會受到多種主、客觀因素的干擾而體現出明顯的地方特色。

2.1 研究方法

筆者采用問卷調查和深度訪談的研究方法，選擇隸屬于安徽省巢湖市的農村社區進行入戶調查，具體抽樣方法為：先從巢湖市所有鄉鎮中隨機抽取4個鎮（夏閣鎮、半湯鎮、柘皋鎮、槐林鎮），然后在選中的鄉鎮各抽出5個村民小組，每個村民小組隨機調查15戶居民，兩個鎮共調查300戶居民。根據等距抽樣法選擇居民，問卷調查對象為戶主或年滿18周歲的其他家庭成員。深度訪談對象的確定：4個被調查鄉鎮衛生院的負責人、隨機抽取到的合作醫療點的醫務工作人員、各行政村有行醫資質的個體診所醫生，利用問卷和訪談提綱收集有關被調查鄉鎮公共衛生事業發展狀況和農村居民就醫行為的文字和數據資料，了解農村居民對施行新型農村合作醫療制度的看法。

2.2 研究結果

問卷回收后，采用pc-EDIT軟件進行數據錄入，通過Stata10.0軟件對數據進行分析處理。結合個案訪談的匯總資料和問卷調查的數據分析結果，得出影響巢湖市農村居民就醫行為的因素有以下方面：

2.2.1

家庭收入水平。 我國農村的經濟狀況長期以來處于較低的發展水平，改革開放后，江浙滬等沿海地區農村的經濟得到了長足的發展，但內陸地區的農村仍擺脫不了貧窮落后的面貌。農村居民“因病致貧，因病返貧”的現象是客觀存在的，家庭的收入水平直接影響到農村居民的就醫行為。該次研究課題的調查結果顯示，家庭經濟狀況較好的農村居民在身體出現不適狀況后，會在第一時間到醫療條件相對較好的縣級及以上的醫療機構就診，其中不乏到“北上廣”等大型醫療機構醫治常見疾病的富裕居民;經濟狀況一般及較差的農村居民在常見病的治療上多選擇到鄉鎮衛生院或鄉村個體診所等新型農村合作醫療的定點機構，只有碰上鄉鎮衛生院或鄉村個體診所醫治不了的疑難雜癥時才會選擇到級別較高的醫療機構就診。可見，經濟條件優越的農村居民選擇醫療機構的等級及就醫的主動性都明顯高于經濟狀況不佳的居民。

2.2.2

“小病拖，大病扛”的習慣性抗病心理。

農村居民的抗病心理由來已久，在廣大農村，居民主動就醫的意識不強，“小病拖，大病扛”的習慣性抗病心理在農村居民中非常普遍。結合該次研究課題的調研數據看，巢湖市4個鄉鎮的300位被調查居民中有91.7%的村民在身體狀況出現不適的情況下，沒有立刻到所在地的醫療機構就診，78.9%的村民是在癥狀越來越嚴重，自身無法忍受病痛的情況下，才選擇到醫療機構就診。這種抗病心理既是中國傳統文化中“諱疾忌醫”習慣的體現，也是農村地緣關系的產物。農村的地域特征決定了居民間多以面對面的直接、頻繁交流為主，農村中的大事小情主要是借助這種口口相傳的方式散布開來的，個別居民的成功抗病經驗，很快就會通過這種信息傳播渠道被其他村民所知曉，這無疑會對農村居民的抗病心理起到強化作用。農村居民這種“小病拖，大病扛”的習慣性抗病心理會延誤最佳看病時機，導致病情的惡化，嚴重影響居民的身心健康。

2.2.3

落后思想觀念的影響。

以農業收入作為家庭主要經濟來源的農村家庭中，勞動力的身體素質尤其重要。農村中從事繁重體力勞動的主要是男性，女性則以相對輕松的家務勞動和輕體力活為主。這種分工格局，容易形成家庭財富主要由男性創造的認識誤區，男性相對重要的家庭角色使家庭其他成員會更多地考慮其健康問題，從而在求醫問藥上表現出“男士優先”的傾向。調查中發現在所有家庭成員中，初次就診率最高的是孩子，排在第二位的是成年男性，老人第三，婦女排在最后。當代社會學研究表明男女兩性對家庭的貢獻是相同的，由于男尊女卑思想的影響，使女性在就醫問題上處于從屬地位。

2.2.4

分家習俗的影響。分家是安徽農村的多子女家庭中普遍存在的一種傳統風俗。所謂分家是男性家庭成員成家后舉行的一種儀式，讓其從大家庭中分離出去自立門戶，組建自己的小家庭。出席分家儀式的是男女雙方的直系親屬，男方長輩會在儀式上把大家庭的財政狀況向出席儀式的女方親友公布，包括家庭現有土地畝數、房屋間數、家禽家畜數目、存款情況、現金數目、欠債情況，然后根據現有的財產情況進行分割，其中也包括債務的分配[5]。分家儀式上會就該子女對父母喪失勞動能力后承擔的贍養義務搭成協議，通常會約定子女一年給多少口糧及多少生活費，生活費內就包括了子女所需支付的醫治普通疾病的費用。子女只有在父母生大病的時候，才會額外出錢治療。此外，對于子女較多的家庭，在生活費的金額確定上存在差異化，數額主要取決于每個子女的家庭收入情況，在規定的最低數額內，子女的支付意愿也是一個影響因素。這種方式，會影響老年人的晚年生活，進而會影響到老年人的就醫方式。

2.2.5

醫療機構分布狀況的影響。農村醫療資源在分布上呈現出不均衡的特點：醫療機構主要集中在集鎮，如鄉鎮衛生院、大多數個體診所都會選擇在集鎮行醫，在各行政村設置合作醫療點的時候，通常會選擇在交通便利的地理位置設行醫點。該次問卷調查涉及到的四個鄉鎮，就有眾多被大山阻隔的行政村，它們距離醫療機構較遠，雖然在政府惠民政策下實現了村村通班車，但班次較少，每天17：00后就結束營運，對山區居民而言交通仍不便利，在身體不適時不能確保及時就醫，往往容易錯過最佳治療時間，小病終拖成大病，使農民承擔更加龐大的醫療費用。

3 農村居民就醫現狀與合作醫療制度變遷的相關性分析

3.1 農村自費醫療為主的保障現狀，對合作醫療的發展有阻礙作用

2008年，巢湖市個別鄉鎮的合作醫療受益率僅為8.9%，受益面極為狹窄。從訪談的情況看， 該鎮的大部分農村居民表示看病費用仍然靠自己籌集，所以嚴格的說仍屬于自費醫療，基本沒從合作醫療中受益。還有村民表示自己不會得大病，在經濟狀況不是很寬裕的情況下，交了錢白白浪費。因此，村民參與合作醫療的意愿明顯沒有制度推行之初強烈。農村合作醫療在資金籌集方面多采取三方共同出資的方式，即個人繳費、集體扶持、政府資助。從理性人的視角看，在政府財政收入逐年增加的情況下，個人對政府出資額的預期會較高，如果政府的補助標準低于個人的出資比例，就會影響居民的參合意愿，如果農村合作醫療基金中個人繳費比例較大，農民就會認為還是其個人的自我保障。政府的高補助標準能起到強化農民參加合作醫療的作用。“社會契約”模型理論認為：個人希望從聯合中獲益而情愿放棄部分自由，政府機制才得以形成[6]。新型農村合作醫療制度要維持下去，必須取得農村居民的認同并保證一定的參合率，在有得必有失的情況下，參合農民按規定數額每年繳納參合費用，患病時能得到相應的補償，農民在這種得失之間進行權衡，只有得到大于失去這種制度才能得以延續。在受益面較低的情況下，大部分農民投入的參合基金，并沒有帶來相應的回報，這不得不促使部分農民思考：要不要繼續放棄對那部分參合資金的支配權。

3.2 信息的不對稱、報銷政策的不透明，降低了居民對農村合作醫療制度的信任感

由于縣、市、鄉三級醫療機構在醫療費用的報銷比例上存在差異，各個環節在執行過程中都有可能產生偏差。但這種偏差應該是細節方面的偏差，否則農民是不會認可并接受的。新型農村合作醫療制度從試點到全面覆蓋已經歷十年時間，仍有很多農村居民對這一制度一知半解，尤其是對報銷程序不清楚。這種局面可以歸咎于政府對該政策的宣傳不足，導致參保農民與醫療機構之間信息不對稱，為定點醫療機構的作弊行為提供了條件。個別鄉鎮衛生院實行的是一套不同于政策要求的報銷方法：農村居民在衛生院看病一律采用現金支付的方式，即自己先支付看病期間的一切費用，出院后，所有票據交給衛生院相關人員，由衛生院代為辦理報銷手續，一個月以后，由患者本人或家人再來衛生院領取報銷款。據村民反映，衛生院既不說明具體的報銷比例，也不說明哪些屬于能報銷的范圍，哪些又不可以報銷，只是拿出一定數額的現金交給前來領取報銷款的人。

3.3 農村居民看病醫院的選擇，對合作醫療的相關政策提出了挑戰

調查結果顯示相當一部分的農村居民選擇在個體診所就醫，原因在于農村居民看小病的次數要比看大病的次數多，選擇在個體診所就診主要因為一般常見病對醫生醫療技術要求不高，個體診所完全具備看此類小病所需的醫療服務水平。此外，一般小病沒有被納入合作醫療的補償范圍，到定點醫療機構就診不能享受報銷政策，而醫療成本會比一般診所高。所以才會出現大部分居民在看小病時選擇到私人診所就診。這種選擇無形中增加了居民與周圍距離較近的個體醫生打交道的機會，雙方在頻繁的接觸中，相互了解的機會增多，最后就會相互熟悉，成為熟人，去熟人那看常見病的行為就會被強化。看大病的情況則不同，大病對醫生醫療技術方面的要求很高，一般的診所既缺少相應的醫療設備又不具有高水平的醫療技術。看大病時，農村居民會自然會選擇到省內醫療條件相對較好的縣、市級醫療機構就診，碰上疑難雜癥時，農村居民更是會首選到省外醫院就醫。

4 結語

調查結果顯示，農村居民的就醫行為會影響到農村合作醫療制度的發展。筆者建議政府適當的加大對農村合作醫療的補助力度，吸引更多的居民參加合作醫療，強化農村居民的參合行為。此外，政府要借助各種宣傳媒介，如利用網絡、電視、廣播、墻體廣告、張貼海報等形式，對新型農村合作醫療制度的內容，籌資方式、補償情況、尤其是醫療費用報銷政策進行廣泛宣傳，增加政策的透明度，讓居民享有知情權，才能有更多的農村居民真正了解該制度。政府要適當的提高醫療費用補償比例，擴展新型農村合作醫療的受益面，讓更多的農村居民能從該制度中受益，發揮合作醫療制度保障農村居民醫療行為的正功能，政府實施新型農村合作醫療制度的最終目的才可能實現。

參考文獻

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[2] 1993年世界發展報告.投資與健康[M].北京：中國財金經濟出版社，1994.

[3] 宋青鋒.新型農村合作醫療制度的需求與績效研究—基于重慶市的經驗數據[D].成都：西南財經大學，2008.

[4] 中華人民共和國衛生部網：關于建立新型農村合作醫療制度的意見[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/.

[5] 郭曉艷.農村居民醫療狀況變遷研究——以安徽省來安縣ZS鄉為例[J].安徽農業科學，2013（9）：4165-4167.

[6] 李聰敏，趙邦宏.農民參與新型農村合作醫療的意愿及影響因素分析——基于河北省唐山、保定、滄州三地的調查[J].鄉鎮經濟，2008（11）：58-61.