重比重羅哌卡因用于剖宮產手術的ED50和ED95

趙 欣 ，于泳浩

（1.天津醫科大學研究生院，天津300070；2.天津中心婦產科醫院麻醉科，天津300046；3.天津醫科大學總醫院麻醉科，天津300052）

蛛網膜下腔阻滯是剖宮產手術最常用的麻醉方式，常見的局麻藥為布比卡因[1]。布比卡因能夠提供完成剖宮產手術的充分的鎮痛和肌松以及適當的麻醉持續時間。羅哌卡因是新型長效酰胺類局麻藥，其中樞神經系統及心血管系統毒性比布比卡因低，副作用較少，安全性高，且術后恢復較快，目前多數認為重比重羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯更適用于產科麻醉[2]。由于羅哌卡因腰麻用于產科的報道不多，尤其是對特殊人群，如肥胖患者行剖宮產的有效劑量還不得而知。本研究采用對數回歸法比較肥胖產婦和正常體質量產婦剖宮產實施羅哌卡因腰麻時的ED50和ED95，為臨床麻醉提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本院2013年度擇期剖宮產患者，經醫學倫理委員會批準并簽署知情同意書后，選擇體質量指數（BMI）<35和BMI≥35各42名健康產婦，分為正常體質量組和肥胖組，入選標準為ASA…～…級，年齡18～40歲，身高>150 cm，單胎，妊娠>37周，擬行擇期剖宮產手術。排除標準：超過3次剖宮產史以及其他病理產科。

1.2 方法 所有患者在腰麻前30min經外周靜脈給500mL林格液和500mL羥乙基淀粉以及胃復安10mg。兩組患者隨機分為7個劑量組，分別接受0.75%羅哌卡因（阿斯利康公司生產，批號LAFW）6、7、8、9、10、11、12mg。各劑量組分別加入 10%的葡萄糖0～0.8mL，使藥物總容量達到2.1mL。對所有患者采用腰硬聯合麻醉技術，穿刺間隙選擇在L2～3或L3～4間隙，硬膜外穿刺采用阻力消失技術，取患者左側臥位完成。腰麻部分用26號筆尖針，以套針技術完成。回吸腦脊液后，用5～10 s的速度注入局麻藥。硬膜外腔內留置硬膜外導管5 cm，導管固定好，患者轉向仰臥位，體位左側傾斜約30°，預防子宮壓迫下腔靜脈造成的體位性低血壓。給藥后 2、4、6、8、10min 分別測雙側身體的阻滯水平來確定阻滯平面。

蛛網膜下腔麻醉成功或失敗是主要研究指標。如蛛網膜下腔給藥后10min內阻滯平面就到達或超過T6，且整個手術過程中麻醉效果良好，無需在硬膜外腔追加給藥，則視為麻醉成功。如蛛網膜下腔給藥后10min內阻滯平面不能達到T6，或手術過程中因患者疼痛[可視鎮痛評分（V A S，0～100mm，0＝無痛，100＝最痛）超過 20mm]，或手術牽拉刺激不能完成手術，而需在硬膜外腔追加給藥（2%利多卡因），則視為麻醉失敗。使用去氧腎上腺素（每次50～100μg）治療低血壓，保持MAP在基礎值90%以上。術中如出現惡心、嘔吐，靜脈給予阿扎司瓊（5 mg）治療。

其它統計變量記錄包括年齡、身高、體質量、產次、剖宮產次數、孕周和新生兒體質量。手術結束時評估產婦對麻醉的滿意度（0～100%）。

1.3 ED50和ED95的對數回歸分析 腰麻成功或失敗（二進制）與羅哌卡因腰麻劑量的關系適用于Hill等式：腰麻成功的概率=劑量γ/（劑量50γ+劑量γ）。其中劑量是羅哌卡因腰麻的mg數，劑量50是腰麻成功有50%概率時羅哌卡因的劑量，γ是反應曲線的斜度，描述了數據分布的形狀。用于對數回歸的二進制為麻醉成功與失敗，采用單純聚集數據分析法，每組為擬合度提供一個數據點。ED50和ED95的值用 NONMEM誖版本 V（GloboMaxTM；H anover,MD）估算。擬合度質量基于NONMEM對數概度值的改善（對數概度值有1/4改善則P<0.05，視為有顯著性差異）和擬合度可視評估綜合考慮。這個等式建立在ED50值上，由此更好地預測了ED50值。ED95值是由這個曲線推斷出的，只是個估計值。

1.4 統計學分析 所有數據采用x±s表示。采用SPSS17.0軟件進行統計分析。評估數據以變量的正態分布。正態分布資料用單側的方差分析評估，非正態分布的數據用Kruskal—Wallis檢驗評估。發生率的數據用Fisher精確測驗來分析。P<0.05定義為統計數據有顯著性差異。用線性回歸來評估相關性。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者的一般資料（表1）組間比較無統計學差異（P>0.05）。手術結束時兩組產婦對麻醉的滿意度無統計學差異（P>0.05）。

腰麻后MAP可發生改變，術中使用去氧腎上腺素維持血壓。兩組術中均有個別病例發生惡心、嘔吐，但未發現惡心嘔吐的發生率在劑量依賴上有統計學顯著性差異（P>0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab1 Demographic and obstetric data of two groups

2.2 ED50和ED95圖1為羅哌卡因腰麻成功的對數回歸統計圖，y軸上0.5和0.95對應的截距分別表示ED50和ED95的值。

圖1 預測概率（95%可信區間）Fig 1 Predicted event probability(with 95%con fidence lim its)

普通組和肥胖組羅哌卡因腰麻成功的ED50和ED95值（95%可信區間）由腰麻成功的概率對羅哌卡因腰麻劑量的對數回歸統計圖得出。由0.5和0.95概率對應得出的羅哌卡因腰麻劑量即為ED50和ED95值。在本次研究人群中，普通患者的ED50和ED95值（在95%可信區間；CI）分別為10.0（9.1～10.5）mg和13.4（11.5～15.3）mg；肥胖患者的ED50和 ED95值（在 95%可信區間；CI）分別為 10.8（9.6～12.0）mg和 16（11.0～21.0）mg。ED50和 ED95值在兩組間沒有統計學差異。

3 討論

通過本次劑量范圍研究看出，肥胖與非肥胖患者應用中等劑量羅哌卡因行蛛網膜下腔阻滯的麻醉效果沒有顯著差別。此前有研究者推薦，肥胖患者行蛛網膜下腔麻醉時，劑量比普通患者稍減，因為觀察到她們具有較低的神經局麻需求[3-5]，這與本文結果不同。在肥胖人群中，這種大劑量局麻藥的需求可能的原因包括（1）手術區域的脂肪、血管、組織的牽拉對機體造成的刺激；（2）麻醉前后肥胖患者可能需要更多的時間改變體位；（3）較長的術前準備時間；（4）較長的手術時間。

Hartwell[6]發現行剖宮產的婦女，其體質量或BMI對感覺阻滯傳播沒有影響，但是其研究中使用的是重比重布比卡因的混合劑量，并且對肥胖患者未作特別研究。最近Lee[7]利用序貫法，評估行剖宮產的肥胖患者（BMI>30）和正常體質量患者的劑量需求（ED95），發現減少蛛網膜下腔羅哌卡因的給藥劑量可以降低產婦發生低血壓的概率，減少升壓藥的使用，減少惡心的發生率，縮短麻醉后的監護室住院時間，提高產婦的滿意度。然而，蛛網膜下腔局麻藥的低劑量也常導致術中疼痛、惡心，甚至腰麻失敗還需要更改為全身麻醉，肥胖患者更改為全麻時也會比普通患者遇到更多問題。本研究表明，蛛網膜下腔的羅哌卡因用量低于10mg時就不能保證滿意的麻醉效果，肥胖患者并不一定減少給藥劑量。

對數回歸統計法用成功對失敗的二進制已在其他麻醉文獻證實了有效性[8-9]，在本研究中，我們也采用對數回歸法描述了7種劑量的重比重羅哌卡因的線性分布的劑量反應曲線，從而分別得到ED50和 ED95值。

綜上所述，此項研究表明：中等劑量的重比重羅哌卡因用于肥胖和非肥胖產婦蛛網膜下腔阻滯行剖宮產手術時，有效劑量沒有統計學差異。

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