顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在高血壓腦出血手術(shù)治療中的應(yīng)用

蔡智基+++劉明+++吳光輝+等

[摘要] 目的 探討側(cè)腦室穿刺顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在高血壓腦出血術(shù)后治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇我院神經(jīng)外科2011年1月～2012年11月收治的58例腦出血手術(shù)患者，隨機(jī)分為顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)組（A組）和非顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)組（B組），比較兩組患者的臨床資料，隨訪6個(gè)月評估兩組患者的預(yù)后。 結(jié)果 A組患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率下降，6個(gè)月后的GOS評分升高。但兩組術(shù)后14 d的死亡率無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 高血壓腦出血患者術(shù)后使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)可以動態(tài)連續(xù)觀察顱內(nèi)壓、腦灌注壓情況，為臨床提供科學(xué)準(zhǔn)確的客觀指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，不增加顱內(nèi)感染機(jī)會，明顯改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)；腦出血；水電解質(zhì)紊亂；預(yù)后

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）26-0150-03

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HIGH）是一種高發(fā)病率、高病死率及致殘率的腦血管疾病。歐美等發(fā)達(dá)國家腦出血占全部腦卒中的8%～15%，而我國則高達(dá)21%～48%。高血壓腦出血嚴(yán)重影響患者的生活及生存質(zhì)量，不但給患者本人帶來災(zāi)難性的影響，也給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。雖然腦出血重在預(yù)防，但如能提高治療效果，改善預(yù)后，將具有重大的社會效益及經(jīng)濟(jì)效益[1]。本文通過分析近兩年我科收治的高血壓腦出血患者術(shù)后使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的臨床資料，并與同期未行顱內(nèi)監(jiān)護(hù)者進(jìn)行比較，評估是否提高治療效果，改善預(yù)后，為臨床腦出血術(shù)后廣泛使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)提供支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院神經(jīng)外科2011年1月～2012年11月收治的58例腦出血手術(shù)患者，患者均無腦疝形成。其中男38例，女20例。年齡32～65歲，平均 48.2歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者均有高血壓病史；發(fā)病24 h內(nèi)經(jīng)CT證實(shí)自發(fā)性腦出血，并經(jīng)CTA檢查排除血管畸形或動脈瘤。血腫量> 30 mL，有手術(shù)指征；分為術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)組（A組）和非顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)組（B組），兩組患者的年齡、性別比等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者和（或）直系親屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法

遵照我院神經(jīng)外科高血壓治療的手術(shù)指征，兩組患者均在充分的術(shù)前評估及準(zhǔn)備后，急診在全麻下行小骨窗開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后還納骨瓣。A組術(shù)后在出血對側(cè)腦室內(nèi)植入顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)腦室壓力探頭，B組無特殊處理。術(shù)后A組根據(jù)顱內(nèi)壓情況酌情使用甘露醇125 mL（壓力持續(xù)20 mmHg以上15 min，并排除顱外因素如呼吸道、躁動、尿潴留等）。B組根據(jù)術(shù)后影像學(xué)及術(shù)中腦組織腫脹情況常規(guī)使用甘露醇125 mL，q8h或q6h。并記錄兩組患者術(shù)后 7 d甘露醇的使用次數(shù)，電解質(zhì)紊亂的出現(xiàn)概率（鉀低于3.5 mmol/L或大于5.5 mmol/L，鈉低于135 mmol/L或高于145 mmol/L判定為電解質(zhì)紊亂）、術(shù)后14 d的死亡率。6個(gè)月后隨訪，根據(jù) GOS 評分對預(yù)后作出評價(jià)，本組病例GOS評分≥3分者判定為預(yù)后良好，<3分者判定為預(yù)后不良。

1.3顱內(nèi)壓監(jiān)測方法

采用腦室內(nèi)置管法監(jiān)測顱內(nèi)壓（美國強(qiáng)生公司 Cadman ICP EX-PRESS），在CT定位下將含有光導(dǎo)纖維探頭的導(dǎo)管安置在出血對側(cè)腦室前角內(nèi)（接近室間孔水平），另一端連接壓力傳感器（傳感器預(yù)先調(diào)零并在監(jiān)護(hù)過程中定時(shí)調(diào)零）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0 for window統(tǒng)計(jì)分析軟件對結(jié)果進(jìn)行處理，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和顱內(nèi)感染的例數(shù)比較

兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)顱內(nèi)感染發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后14 d內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)組電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率較未行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)組顯著下降（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)死亡率及術(shù)后6個(gè)月預(yù)后結(jié)果比較

兩組患者術(shù)后14 d內(nèi)的死亡率無明顯差異（P>0.05），術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)組患者（失訪2例）預(yù)后較未行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)組（失訪1例）好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科一種常見臨床病理綜合征，可見于多種疾病（如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等）。顱內(nèi)壓增高如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效的治療措施， 可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果， 甚至危及生命[1]。顱內(nèi)壓監(jiān)測可持續(xù)、動態(tài)、準(zhǔn)確、直觀顯示顱內(nèi)壓，對可能合并顱高壓的疾病處理具有重要的指導(dǎo)意義，在臨床上已被廣泛用于重型顱腦外傷的救治中，但目前在腦出血中的應(yīng)用仍相對較少[2-4]。高血壓腦出血臨床上一般采取保守治療，部分患者因血腫量大，并合并漸進(jìn)的意識障礙，不得不采取手術(shù)治療。雖然這部分患者通過手術(shù)清除了大部分血腫，但臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后仍可能繼發(fā)較嚴(yán)重的水腫，從而導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，而顱內(nèi)高壓一般被看作是繼發(fā)性損害的重要誘因。準(zhǔn)確而恰當(dāng)?shù)靥幚盹B內(nèi)高壓可能會減輕繼發(fā)性損害，從而改善預(yù)后，所以我們認(rèn)為開展腦出血術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的相關(guān)研究有重要意義。

如果顱內(nèi)壓監(jiān)測能像外周血壓監(jiān)測一樣簡便、無創(chuàng)和可靠，那必然給其帶來更廣泛的臨床應(yīng)用。盡管進(jìn)行了大量的研究，但到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)可靠的無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)。在本組病例中采用的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法為導(dǎo)管法（即腦室內(nèi)置管方法）。因?yàn)橄啾绕渌O(jiān)測方法（如硬膜外測壓法），腦室內(nèi)導(dǎo)管法更為精確可靠，能迅速反映顱內(nèi)壓的變化[5]，被稱為顱內(nèi)壓監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)因部分患者顱高壓腦室相對小，為了提供穿刺準(zhǔn)確性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們采用了CT定位下行側(cè)腦室穿刺植入探頭，取得了良好的效果。顱內(nèi)感染和與穿刺相關(guān)的腦內(nèi)血腫是腦室穿刺置管最常見的并發(fā)癥，本組28例均一次穿刺成功，術(shù)后CT證實(shí)探頭位置良好，穿刺通道無出血等并發(fā)癥。考慮到顱內(nèi)感染處理的難度，相比穿刺出血，神經(jīng)外科醫(yī)生更為擔(dān)心和關(guān)注感染的問題。通過比較兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率，未發(fā)現(xiàn)明顯差異，所以顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)并不明顯增加顱內(nèi)感染的機(jī)會。但我們認(rèn)為，導(dǎo)管留置一般不超過7 d，而且嚴(yán)格注意術(shù)中的無菌操作，合理的抗生素使用及探頭導(dǎo)管的無菌護(hù)理是必不可少的[6-8]。endprint

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，屬于一種全身性的疾病，其治療是一個(gè)綜合性的過程。手術(shù)只能緩解無法代償?shù)娘B內(nèi)高壓，圍手術(shù)期的治療對提高治療效果，改善預(yù)后極其重要。通過對高血壓腦出血術(shù)后患者使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)，并非所有患者術(shù)后均有顯著的顱內(nèi)高壓，常規(guī)使用甘露醇脫水是不必要的。甘露醇是一種在神經(jīng)外科廣泛使用的降低顱壓的藥物，其有效性已得到廣大臨床工作者的認(rèn)可，其在腦出血術(shù)后被常規(guī)使用。常規(guī)應(yīng)用甘露醇會造成部分患者腦灌注不足、腦缺血，繼而加重繼發(fā)性損害。同時(shí)大量甘露醇的使用會給患者增加心血管負(fù)擔(dān)，特別是對老年患者。高血壓腦出血患者往往合并心血管疾病，而且過度的脫水還會影響腦灌注，造成腦缺血，容易引起電解質(zhì)紊亂及腎功能損害，進(jìn)而影響預(yù)后[9-12]。本組病例中A組患者中有24例（85.7%）甘露醇用量小于q8h×7 d。我們認(rèn)為采用顱內(nèi)壓監(jiān)測可以及時(shí)了解顱內(nèi)壓變化，從而通過循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)脫水劑應(yīng)用，減少脫水劑甘露醇的用量，明顯減少水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生，改善預(yù)后。

通過本研究，我們認(rèn)為在高血壓腦出血術(shù)后使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)不會顯著增加顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，可顯著減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，并改善高血壓腦出血患者的預(yù)后，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]. 武漢： 湖北科學(xué)技術(shù)出版社， 2005：69，864.

[2] Lavinio A， Menon DK. Intracranial pressure：Why we monitor it， how to monitor it， what to do with the number and what's the future[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（2）：117-123.

[3] 陳洪武，金波，金鑫，等. 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在自發(fā)性腦室出血治療中的應(yīng)用體會[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2013，18（5）：671-672.

[4] 錢令濤，王永志，寧亮，等. 腦室置管顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在重型顱腦損傷術(shù)后的臨床應(yīng)用[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（9）：1392-1394.

[5] 阿尤斯，丁美修. 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)方法的進(jìn)展[J]. 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（9）：972-974.

[6] Jill A Rebuck， Kellie R Murry， Denise H Rhoney，et al. Infection related to intracranial pressure monitors in adults： Analysis of risk factors and antibiotic prophylaxis[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry，2000， 69：381-384.

[7] Kirkman MA1， Smith M. Intracranial pressure monitoring， cerebral perfusion pressure estimation， and ICP/CPP-guided therapy： A standard of care or optional extra after brain injury[J]. Br J Anaesth， 2014，112（1）：35-46.

[8] 廖紅. 顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性梗阻性腦積水外引流術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（6）：85-86.

[9] 古美孝. 高血壓腦出血并發(fā)水電解質(zhì)紊亂對其預(yù)后的影響[J]. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（13）：53-55.

[10] 羅丹，李芳芳，王嘯，等. 自發(fā)性腦出血患者并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14：1438-1441.

[11] 曹華. 甘露醇治療急性腦血管病致腎損害24例分析[J]. 山東醫(yī)藥，2010，50（45）：98.

[12] 鄭國英. 甘露醇治療腦出血致腎臟損害35例臨床分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（19）：3184.

（收稿日期：2014-03-06）endprint