超聲引導宮腔鏡下手術治療宮腔粘連的臨床價值

趙白信 陳井麗

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組68例患者, 年齡21～43歲, 其中21～31歲30例, 31～43歲38例。皆已婚且均有人流史, 人流1次者19例, 2次者22例, 3次以上22例, 人流10次順產1次5例；7例近期取環史；3例近期子宮肌瘤剝除史；2例子宮內膜電切術史。33例月經改變, 其中月經稀少18例,繼發閉經15例(閉經期3個月～2年), 11例伴周期性小腹疼,5例曾在外院做過宮腔分離1～2次。有生育要求者23例, 體格檢查正常, 基礎體溫和內分泌檢查顯示卵巢功能正常。繼發閉經以樂杰主編《婦產科學》第5版［1］為準。參照美國生育協會標準, 按粘連程度分：輕度粘連累及宮腔1/4, 宮底及輸卵管開口正常, 25例；中度粘連累及1/4～3/4宮腔, 30例；重度粘連累及宮腔3/4, 伴厚肌纖維帶, 宮腔上部阻塞, 13例。按照粘連部位分中央型：粘連帶于子宮前后壁間, 將宮腔中央部分粘連, 29例；周圍型：粘連帶于子宮底或后壁, 將宮腔周圍部分粘連, 特別是宮角內, 使宮角閉鎖, 輸卵管口不能窺見, 25例；混合型即中央型加周圍型, 14例。

1.2 方法

1.2.1 器械 日本Olympus公司自動式連續灌流治療等離子電切宮腔鏡, 型號A4674A, 膨宮液生理鹽水, 電切功率280 W, 電凝功率80 W。GE公司Vividi超聲診斷儀, 探頭3.5 MHz。

1.2.2 準備 手術時間為月經干凈3～7 d內, 術前后穹窿放置米索前列醇0.2 mg松弛宮頸。

1.2.3 操作 超聲提示探針及宮腔鏡進入宮腔位置深度、粘連程度和范圍。輕度膜性或纖維性粘連, 聲像圖示粘連部有帶狀或不規整粘連組織回聲, 宮腔內積血或積液, 用宮腔鏡頂端進行分離［2］。中度及重度閉合性粘連, 子宮腔局部或完全閉鎖, 探針和宮頸擴張器僅可達黏膜部位下端, 宮內注射膨宮液時, 實時顯示粘連水平以上無液體充盈。單純宮腔鏡解除宮腔粘連, 難于判斷切割深度和范圍, 為避免損傷宮壁和子宮穿孔, 在超聲引導宮腔鏡下微型剪、銳緣活檢鉗、點狀電極分離, 密切觀察切除強回聲帶是否居中, 實時估算宮腔容積、內膜及宮壁厚度, 動態觀察盆、腹腔積液情況,防子宮穿孔、損傷性假道和水中毒發生。總結①宮腔完全粘連：宮腔呈鋸齒狀不均勻強回聲；②宮腔下段或宮頸管上段粘連：早期積血不多, 宮腔輕度分離, 呈不均勻弱回聲區；積血多宮體大, 宮腔內弱回聲團與無回聲區混雜；③宮腔上段粘連：縱、橫掃查粘連部位呈不規整強回聲, 常規增殖期內膜呈低回聲, 分泌期內膜呈均勻強回聲。內膜越薄粘連越重, 宮腔分離越明顯。宮角處粘連范圍小程度輕, 臨床癥狀輕, 僅為不孕, 經腹診斷較難, 重點掃查雙宮角, 盡量減少漏診。術后常規予抗生素, 閉經和經稀者予人工周期3個療程；中重度粘連置“T”型節育器, 術后3個月取出, 宮腔鏡復查, 分離完全標志為宮腔恢復正常大小及形態, 雙輸卵管開口清晰可見。

2 結果

術后隨訪3個月～2年, 33例月經改變者恢復率達93%。23例求孕者治療后14例受孕, 妊娠率61%, 6個月妊娠1例,6個月～1年妊娠5例, 1～2年內妊娠8例。14例中自然流產6例, 足月分娩7例(2例胎盤粘連, 1例部分性前置胎盤), 1例產篩胎兒畸形妊娠中止。粘連者妊娠率輕度最高, 中度次之, 重度無妊娠。

3 討論

超聲實時引導宮腔鏡下治療宮腔粘連成為婦科醫師“第三只眼”, 充盈的膀胱與宮腔形成雙重透聲窗, 引導術者分離粘連部位, 確定切割部位、切割深度, 切除粘連帶后形成一個四壁等厚、左右對稱的宮腔, 避免意外損傷、穿孔及水中毒發生［3,4］。

總之, 超聲引導宮腔鏡治療宮腔粘連, 安全有效地縮短了手術時間, 較好改善月經異常, 大大促進受孕。

［1］樂杰.婦產科學.第5版.北京：人民衛生出版社, 2000:368.

［2］夏恩蘭.婦科內鏡學.北京：人民衛生出版社, 2001:106-107.

［3］張丹, 孟焱, 劉劍飛, 等.超聲監視宮腔鏡手術.中國醫學影像學雜志, 1995, 1(1):58-60.

［4］張丹, 夏恩蘭, 孟焱, 等.宮腔粘連的介入性超聲診斷和治療.中國醫學影像技術, 2002, 18(4):376-377.