倍頻532 nm激光治療白內障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術后的糖尿病視網膜病變

孫美奇

倍頻532 nm激光治療白內障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術后的糖尿病視網膜病變

孫美奇

目的 探討白內障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術后糖尿病視網膜病變(DR)倍頻532 nm激光治療的近、遠期效果和光凝治療時機及影響因素。方法 對123例150眼行白內障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術后的糖尿病視網膜病變患者在眼底熒光血管造影(FFA)指導下予以倍頻532 nm激光光凝治療。結果 光凝治療后123例(150眼)術后隨訪均滿1年, 其中視力提高42眼(28%)；視力不變90眼(60%)；視力下降18眼(12%), 總有效率為88%。結論 白內障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術后伴有DR的患者及時檢查FFA, 如發(fā)現(xiàn)激光光凝指征應及時行倍頻532 nm激光光凝治療,將減緩DR的發(fā)展, 降低視力喪失的風險, 對穩(wěn)定視力, 提高患者生活質量有重要意義。FFA 是進行正確有效激光重要參考依據(jù)。

超聲乳化白內障;糖尿病視網膜病變; 倍頻532 nm激光

糖尿病患者主要致盲原因是白內障和糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR) , DR是糖尿病常見的眼部并發(fā)癥, 給患者視力造成嚴重損害。有效和及時地激光治療是延緩其發(fā)展的關鍵, 然而DR的患者又多合并有白內障,從而影響對DR的治療效果?，F(xiàn)將本院近3年行超聲乳化白內障摘除并人工晶狀體植入術后伴DR的病例, 行倍頻532 nm激光光凝治療, 對其效果和治療時機及影響因素進行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 白內障超聲乳化摘除并人工晶狀體植入術后, 有DR的患者123例(150眼), 糖尿病病程5～20年,其中男66例, 女57例, 年齡35～73歲, 平均年齡54歲。所有患者在內科醫(yī)生指導下控制血糖。

1.2 方法 所有患者均在術后第1天常規(guī)檢查眼底, 術后2～3周行眼底熒光血管造影(FFA)確診是否需激光治療及激光治療方式, 術后3周～1個月開始行激光治療。本院倍頻532 nm Nd：YAG固體激光器行光凝治療。非增生性糖尿病視網膜病變(nonprolliferative diabetic retinopathy, NPDR) 94眼, 其中增生前糖尿病視網膜病變(preproliferative diabetic retinopathy , PPDR)73眼。增生性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy, PDR)56眼。PPDR, PDR均行全視網膜光凝(PRP)治療, 分3～4次完成,間隔5～7 d光凝1次。用三面鏡或全視網膜鏡先作顳下象限,然后依次作鼻下、顳上和鼻上象限, 先作下方光凝可以避免新生血管突發(fā)出血造成的遮擋視網膜而不能做激光。在視盤周圍1～1.5 PD范圍內和黃斑拱環(huán)內不作光凝。PPDR做1000激光點左右, PDR做1200～1500激光點左右。PPDR及PDR伴黃斑水腫的行PRP治療前, 先處理黃斑, 注意確準中心凹的位置, 以免誤傷。

1.3 激光參數(shù) PRP：能量250～350 mW光斑直徑后極200 μm,中周部300 μm, 時間0.2～0.35 s, 光斑間隙1～1.5個光斑直徑, 光斑中心呈明顯灰白色反應為宜, 每次光斑數(shù)300～500點。對黃斑水腫者激光治療方法：黃斑局部水腫即采用灶性光凝法, 黃斑區(qū)彌漫性水腫及囊性水腫即行格柵樣光凝。光凝參數(shù)：光凝直徑100～200 μm, 鄰近中心凹附近用100 μm, 其周圍用200 μm, 時間0.1～0.2 s, 黃斑水腫嚴重者延長曝光時間。能量100～150 mW。光凝后3個月復查FFA及OCT 觀察新生血管是否消退和無灌注區(qū)殘留范圍以及黃斑水腫消退情況 , 必要時補作光凝。

1.4 療效判定標準 光凝后視力等于或高于白內障術后的矯正視力, 末次復診原有的新生血管減少或消退, 無新的新生血管出現(xiàn), 無灌注區(qū)部分或全部消失者, 眼底黃斑水腫減輕或吸收者為治療有效, 反之視為無效。

2 結果

2.1 視力 光凝治療123例(150眼)術后隨訪滿1年, 其中視力提高42眼(28%)中均為NPDR(含PPDR 30眼)；視力不變90眼(60%)中NPDR 52眼(含PPDR 43眼), PDR 38眼；視力下降18眼(12%)中均為PDR。總有效率88%。

2.2 FFA及OCT檢查結果 光凝3個月后FFA復查示光凝斑清晰可見, 熒光滲漏減輕或消失 , 新生血管萎縮, 其中黃斑水腫減輕119眼, 不變18眼, 未見黃斑水腫加重。對新生血管未退和尚存較大區(qū)域無灌注區(qū)的46眼進行追加光凝。

3 討論

激光光凝是治療糖尿病視網膜病變有效的方法, 在DR的不同階段應選擇不同的激光方法, 提高激光治療效果的關鍵是把握治療時機, 選擇合理的光凝方法, 只要早期發(fā)現(xiàn), 及時治療, 就可以改善和穩(wěn)定病情。臨床中常見糖尿病患者合并有白內障。據(jù)報道如果視網膜病變需要光凝,而晶狀體情況允許, 那么術前應盡可能完成光凝, 因白內障摘除術后, 血視網膜屏障的破壞或炎癥刺激會加重DR,若存在光凝不足, 術后切口愈合情況允許時盡快補充, 術前因白內障無法進行光凝, 術后應盡早進行視網膜光凝。這樣可以顯著減少術后糖尿病性視網膜病變進展［1］。本組病例應用超聲乳化術切口小, 對血-房水屏障破壞小, 術后炎癥反應輕, 術后1個月眼部情況相對穩(wěn)定, 開始行激光治療, 3個月內完成視網膜病變激光治療。本組經治激光治療后, 視力提高42眼(28%), 視力不變90眼(60%),視力下降18眼(12%), 總有效率88%。治療中體會到, 激光治療效果還受到以下因素影響：①術后炎癥反應的控制：糖尿病性白內障術后炎癥反應相對較重, 甚至虹膜后粘連造成瞳孔難以散大, 瞳孔是否能夠散大將直接影響光凝的范圍。本院糖尿病性白內障術后常規(guī)每晚使用復方托比卡胺滴眼, 效果好, 有助術后炎癥控制；②術中植入人工晶狀體直徑的大?。捍蠊鈱W直徑的人工晶狀體可以減小激光治療的光學盲區(qū), 方便術后的激光治療；③白內障手術中撕囊的大?。呵澳夷せ鞚嵝g后1個月內即可發(fā)生, 3個月到達高峰［2］。撕囊口與人工晶狀體之間形成的機化, 影響術后可觀察到眼底的范圍, 故撕囊使前囊膜邊緣剛覆蓋人工晶體為好, 有利于術后追加視網膜激光治療；④人工晶體對激光有較高的通透率和更低的散射, 術后屈光間質清晰, 光凝時能量應適當降低, 減少不良反應發(fā)生［3］；⑤對伴有黃斑水腫的治療, 作PRP前應采用局部或格柵光凝治療黃斑水腫, 以降低視力下降風險［4］。近年來應用抗VEGF的藥物如Ranibizumab玻璃體注射和同時或延時格柵光凝治療糖尿病黃斑水腫比單獨光凝有更好的療效［5］。由于條件所限, 本組病例未使用抗VEGF治療；⑥倍頻532 nm激光波長比氪黃激光短, 對玻璃體混濁程度明顯眼激光穿透力不及后者, 影響治療效果, 有一定局限性, 是本組病例不足之處。

總之, 白內障人工晶狀體植入術后伴DR的患者, 應盡早行FFA 檢查, 如有光凝指征, 應及時進行激光光凝治療,選擇合理的光凝方法, 將減緩DR的發(fā)展, 降低視力喪失的風險, 提高患者生活質量有重要意義。

［1］ 姚克.復雜病例白內障手術學.北京：北京科學技術出版社, 2004:84.

［2］ 張振平.人工晶體屈光手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009: 280.

［3］ 張惠榮.眼微循環(huán)及相關疾病.北京：北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社, 1993:145, 150.

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