重度顱腦損傷手術治療的效果分析

毛洋明 沈洲明

顱腦損傷多是因外力作用于顱腦而引起的損傷, 也是神經外科常見的疾病之一, 根據顱腦損傷的程度分為輕度、中度和重度三種類型。其中最為嚴重的是重度顱腦損傷, 并常伴有其他并發癥。重度顱腦損傷病情嚴重, 發展較快, 救治空間相對較小, 是導致患者死亡率較高的一種疾病。隨著醫學技術的不斷發展, 近年來大骨瓣開顱手術在重度顱腦損傷患者的臨床治療中取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年5月～2013年11月對收治的37例重度顱腦損傷患者進行手術治療, 其中男26例, 女11例, 年齡13～63歲, 平均年齡(29.3±3.7)歲。由于交通意外導致重度顱腦損傷的患者21例, 高空墜物6例, 打架斗毆4例, 其他6例。

1.2 治療方法 讓患者取平臥體位, 頭部稍微抬高, 固定好頭顱位置后采用標準大骨瓣開顱減壓手術對患者進行治療,手術切口自顴弓上耳屏前1 cm處開始, 沿著耳廓上方順延至頂骨正中線, 再向前延伸到前額發際或轉至對側。采用游離骨瓣的方法, 去除骨瓣, 以顳部為中心,“ T”字弧形切開硬腦膜, 骨窗位置開在骨瓣旁正中線矢狀竇2～4 cm處, 形成一個9～11 cm×12～14 cm的操作空間。將額葉、顳葉、頂葉、前顱窩底和中顱窩底充分暴露在操作空間內, 把有嚴重挫裂傷的部位一并切除, 清除血腫與壞死腦組織, 做到腦內充分減壓。術后常規止血(對于腦膜中動脈出血的狀況可以采用電凝或懸吊硬膜進行止血)、縫合, 進行抗感染治療等措施,讓患者保持呼吸暢通, 必要的話進行氣管切開術, 注意控制患者的血壓, 防止再次出血的情況發生。

2 結果

通過對患者的手術治療, 按照格拉斯哥預后評分(glasgow outcome scale, GOS)標準對患者進行治療效果評估, 術后恢復良好的患者有17例(45.9%), 術后中輕度殘疾8例(21.6%),重度殘疾1例(2.7%), 植物生存或死亡11例(29.7%)。

3 討論

重度顱腦損傷常伴有腦挫裂傷、腦水腫與惡性顱內高壓,患者死亡率高, 一般在40%～50%之間, 預后差。外科手術是治療重度顱腦損傷的重要措施, 采取大骨瓣開顱手術與患者顱腦損傷的程度、伴隨的并發癥以及選取手術的時機關系密不可分, 而患者顱內壓增高這一因素非人為控制, 這也是患者致死、致殘的主要原因之一。大骨瓣開顱手術在實施過程中手術范圍暴露廣, 能夠有效充分減壓；骨窗位置低, 操作范圍大, 能夠有效地進行止血、清除重度顱內損傷造成的幕上顱內血腫和壞死的腦組織, 并達到一定標準：清除疾病導致的腦內各部位的血腫與挫裂傷區的壞死腦組織, 控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇、巖竇等撕裂導致的出血與顱前窩、顱中窩底出血, 修復撕裂的腦膜, 避免腦脊液發生滲漏［1］；術后有利于患者腦疝復位。不過對于腦挫裂傷患者, 如果在徹底清除硬膜下血腫、腦內血腫及挫裂傷區壞死腦組織后, 腦組織仍然有明顯膨出, 在去骨瓣的同時需要減張縫合硬膜。對于形成腦疝的患者, 最好選擇在顳鱗部鉆孔, 骨窗范圍2～3 cm, 切開硬膜清除顱內血腫, 緩解由于壓迫側裂血管引起的供血或血液回流障礙, 減輕患者發生腦水腫的幾率, 有利于減輕繼發性腦損傷。對嵌頓性腦疝輔行小腦幕游離緣切開,抬起顳葉, 反復沖洗顳底血性積液, 利用流體沖浮作用促進腦疝復位, 可以促進腦干功能的恢復。患者若出現蛛網膜下腔出血, 撕脫蛛網膜后應反復沖洗出血部位以減輕血液刺激引起的腦血管痙攣。大骨瓣開顱手術能夠有效的控制患者的顱內壓, 對顱內硬膜的修復效果令人滿意, 降低了手術過程中腦膨出的幾率, 同時有效的降低了患者由于重度顱腦損傷而導致死亡的幾率。大骨瓣開顱手術相對安全、操作簡單、快速、并發癥少, 不需要特殊性能的輔助器械就能完成, 而且大部分的基層醫院也都能夠有效開展。如何減少重殘率、死亡率, 提高生存質量, 是今后神經外科工作人員在工作中需要面對的一個大問題, 是對工作人員能力的嚴峻考驗, 也是醫務人員追求的目標。

［1］馬江, 李鳴鴻, 唐守建, 等.重度顱腦損傷61例手術體會.中國醫藥指南, 2012, 10(33):56-58.