腕部淺靜脈游離皮瓣修復掌指關節背側皮膚缺損

劉啟生 馬玉杰 劉承國 徐斌 范正清 梁文川

腕部淺靜脈游離皮瓣修復掌指關節背側皮膚缺損

劉啟生 馬玉杰 劉承國 徐斌 范正清 梁文川

目的 探討腕部淺靜脈游離皮瓣在修復掌指關節背側皮膚缺損的應用。方法 應用腕部淺靜脈游離皮瓣修復6例掌指關節背側皮膚缺損患者, 觀察其術后恢復情況。結果 術后隨訪1～6個月, 所有皮瓣均成活良好, 皮瓣皮膚延展性良好, 掌指關節活動優良。結論 腕部淺靜脈游離皮瓣是修復掌指關節背側小面積皮膚缺損的有效方法之一, 其恢復了指背和掌背靜脈生理解剖的連續性。

掌指關節；皮膚缺損；靜脈；游離皮瓣

掌指關節背側皮膚缺損往往伴有肌腱骨質外露, 在手部外傷患者中時有見到, 臨床上對于此類缺損通常需要皮瓣修復, 目前報告的對于掌指關節背側皮膚缺損常用的修復方法有腹部皮瓣、掌背動脈皮瓣、局部轉移皮瓣等, 各有優缺點。2003年9月～2013年12月, 應用腕部淺靜脈游離皮瓣修復掌指關節背側皮膚缺損患者6例, 效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6例患者, 其中男4例, 女2例；年齡18～56歲, 平均年齡33歲。皮膚缺損部位：第1掌指關節背側2例, 第2掌指關節背側1例, 第2～3掌指關節背側1例, 第3～4掌指關節背側1例, 第4～5掌指關節背側1例。均伴伸肌腱外露。伴伸肌腱缺損4例；伴伸肌腱關節囊、側副韌帶斷裂3例；伴掌骨骨折2例, 伴近節指骨基底部骨折4例；電鋸傷2例, 碾壓傷2例, 熱壓傷1例,外傷后感染皮膚壞死1例。致傷因素：挫傷3例, 熱壓傷1例, 絞壓傷2例。皮膚缺損面積2 cm×2 cm～6 cm×4 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 清創 在臂叢神經阻滯麻醉下, 上臂上氣壓止血帶。清創, 以達到創面清潔。清除創面壞死污染組織, 用雙氧水、生理鹽水沖洗3遍, 稀碘伏液、生理鹽水沖洗2遍,中度污染創面術前均靜脈應用抗生素, 術中均用稀碘伏液浸泡30 min, 再用生理鹽水沖洗使之形成清潔創面；重度污染及感染創面一期徹底清創, 同中度污染創面上述處理, 術后凡士林紗布覆蓋創面, 每天換藥, 待創面形成清潔創面后再二期行清創；熱壓傷創面一期徹底清創, 保留部分尚有血運的燒傷組織, 二期待創面無感染及皮膚壞死界限清晰后再次清創。

1.2.2 修復伴發損傷 修復外傷中伴發的骨折及肌腱關節囊側副韌帶斷裂缺損傷。輕度及中度污染創面在清創后即修復伴發損傷：用克氏針固定骨折, 用肌腱線修復伸指肌腱、關節囊、側副韌帶, 肌腱缺損者取掌長肌腱移植。重度污染、感染創面及熱壓傷創面在一期及二期清創后再行骨折內固定, 肌腱、關節囊、側副韌帶修復。

1.2.3 取腕部淺靜脈皮瓣修復掌指關節背側皮膚缺損 ①在顯微鏡下沿皮緣皮下分離找出指背靜脈和掌背靜脈的斷端, 最少找到1根無損傷的靜脈, 最多找到4根。放止血帶確定遠端靜脈回流出血良好。用9-0線標記指背、掌背靜脈留待吻合用。② 在掌指關節屈曲90°時確定掌指關節背側皮膚缺損面積, 用樣布取樣, 留待取皮瓣用。③ 在腕部淺靜脈明顯處找到與指背靜脈管徑相當的淺靜脈1～4根,依樣布適當放大3～5 mm, 切取包含此1～4根靜脈的游離皮瓣, 保留肌腱外膜于腕部, 腕部靜脈的遠端與指背靜脈吻合, 近端與掌背靜脈吻合。吻合血管口中需用肝素鹽水沖洗吻合口及管腔, 在顯微鏡下用9-0～11-0的顯微線外膜外翻縫合, 確保血管吻合質量。④ 前臂取皮區面積小則直接縫合, 面積較大則取前臂同等面積皮膚削薄后打包植皮于取皮區, 縫合后皮瓣下放置引流條, 外敷料寬松包扎。

1.2.4 術后處理 術后囑患者臥床1周, 抬高患肢, 石膏手掌側外固定, 燈烤保暖, 禁煙, 常規抗凝, 抗感染,抗痙攣三抗治療1周, 此1周內限制功能鍛煉；術后2～4周內行適度屈伸功能鍛煉, 術后伴有肌腱骨折的常規石膏固定3～4周后拆除石膏行適度功能鍛煉, 以后逐漸加強關節的主、被動訓練, 有骨折患者術后4～6周拔除克氏針行關節主動訓練。

2 結果

術后6例患者中2例獲得隨訪, 4例1個月后失訪,隨訪時間為1～6個月, 皮瓣均成活良好, 1例皮瓣出現表皮變黑脫落, 表皮脫落后的皮瓣成活良好, 無瘢痕形成, 1例患者皮瓣皮膚萎縮經鍛煉后恢復；掌指關節被動屈曲至90°時皮瓣皮膚延展性良好。手的功能恢復按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定［1］, 優3例, 良2例, 中1例, 差0例, 優良率達83.3%。術后效果滿意。

3 討論

關于靜脈-靜脈吻合提供血供并成活的游離皮瓣臨床很少報道, 作者有幸遇到了這些掌指關節背側皮膚缺損的病例并做了部分病例研究。1985年Back在實驗中看到了無動脈血流的靜脈皮瓣亦可能成活［2］。陳德松［3］曾經為1例指背撕脫僅指關節骨缺損/骨關節外露的患者, 將撕脫下來的皮瓣原位再植, 僅縫合了指背靜脈的兩端, 皮瓣成活。掌指關節背側皮膚缺損通常缺損面積都不大, 一般都伴有肌腱骨質外露或缺損, 往往難以通過植皮來修復皮膚缺損的創面；面積＜1 cm×2 cm的小面積皮膚缺損可以在手指背伸位下直接縫合, 但會留下瘢痕導致掌指關節不能屈曲,嚴重影響手指的功能。

3.1 掌指關節背側較大面積的皮膚缺損若用腹部帶蒂皮瓣修復往往比較臃腫, 會影響關節活動, 也有手術次數較多的缺點；掌背動脈皮瓣修復掌指關節背側皮膚缺損則往往加重手背皮膚缺損的創傷, 留下較大的瘢痕, 也會破壞掌背靜脈導致手指靜脈回流受阻, 手指腫脹, 功能受限；掌指關節處局部轉移皮瓣修復掌指關節背側皮膚缺損則往往導致掌指關節處瘢痕增加, 影響關節活動。用腕部淺靜脈游離皮瓣修復掌指關節背側皮膚缺損則無上述皮瓣修復方法的缺點, 腕部皮膚質地厚度和延展性與掌指關節背側相似, 不會臃腫；吻合靜脈則相當于重建了指背掌背靜脈, 不會因靜脈回流受阻導致手指手背腫脹；吻合離斷之淺靜脈不僅有利于皮膚成活, 還有利于手部血液回流［4］。從腕部取的游離皮瓣則減少了手背掌背的創傷, 減少了瘢痕的形成, 降低了瘢痕攣縮導致關節活動受限的風險。

3.2 腕部淺靜脈游離皮瓣非動脈供血的皮瓣, 其原理在于：①靜脈血流進入了部分皮瓣內。②流動的靜脈血帶走了皮瓣內酸性有毒代謝物質, 從而有利于皮瓣的成活；有利于皮瓣的邊緣和正常組織建立新的血液循環, 最終使之成活。用靜脈回流的血液營養其周圍的皮膚, 無明確的和較大的供血面積, 因此不適合掌指關節背側較大面積皮膚缺損的修復。若皮瓣切取面積較大如6 cm×4 cm則需要吻合3～4條靜脈, 切取皮瓣前必須確保手指背側及腕部有同樣多的可靠靜脈。皮瓣的血供依靠靜脈回流, 因此必須保證創面指背靜脈無損傷并有良好的回流。當然良好的血管吻合質量也是必須的。另外, 術后抬高患指也有利于靜脈回流。

3.3 皮瓣切取的面積必須是掌指關節屈曲90°時的皮膚缺損面積, 否則術后仍然有可能因皮膚不夠而影響關節活動。術后積極的關節功能鍛煉也是關節功能恢復所必須的措施。

腕部淺靜脈游離皮瓣是修復掌指關節背側皮膚缺損的有效方法, 有恢復指背皮膚和掌背靜脈生理解剖的連續性和減少瘢痕形成不影響關節功能的優點, 但其也有應用的局限性, 不能用于較大面積的皮膚缺損, 指背及腕部血管有損傷者為此類手術的禁忌, 此外靜脈皮瓣遠期皮瓣往往會縮小, 在切取皮瓣時應適當放大, 在皮瓣成活后期應加強功能鍛煉。

［1］ 潘達德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志, 2000, 16(3):130-135.

［2］ 候春林, 顧玉東, 陳德松.小腿皮神經營養血管筋膜皮瓣.皮瓣外科學, 2013, 1(2):133-135.

［3］ 陳德松.靜脈皮瓣成活的機理與應用.中華手外科雜志, 1998, 14(4):202-203.

239300 安徽省天長市天康醫院骨二科(劉啟生 劉承國 徐斌)；上海第一人民醫院骨科(馬玉杰)；江蘇省昆山市長海醫院手外科(范正清 梁文川)