深化中國藥品流通體制改革的對策與建議①

改革開放以來，中國藥品流通從計劃分配體制轉向市場化經營體制，行業獲得了長足發展，藥品流通領域的法律框架和監管體制基本建立，藥品供應保障能力明顯提升，多種所有制并存、多種經營方式互補、覆蓋城鄉的藥品流通體系初步形成。當前，中國藥品流通行業正處在結構調整和轉變發展方式的關鍵時期，由于長期存在的各種體制機制性弊端，中國藥品流通行業仍然存在很多突出問題，不僅制約了醫藥行業健康發展和中國醫藥產業競爭力的提升，更影響了居民基本健康權獲得有效保障。因此，必須深化藥品流通體制改革，推動藥品流通行業健康持續發展，促進醫藥衛生體制改革完善，有效保障居民基本健康權。

一、近年來藥品流通體系建設的新探索

近年來，中國藥品流通市場的規模持續擴大，藥品流通企業兼并重組步伐加快，行業集中度開始提高，現代流通模式逐步得到推廣，藥品流通行業的社會作用不斷增強。藥品流通監管也進行了多項積極探索和嘗試，制定了一些行業管理的新舉措。

(一)產業組織整合步伐加快，多樣化商業模式創新不斷出現。

在市場力量和新醫改政策的共同作用下，中國藥品流通產業組織結構演進取得了一些重要進展，但交易關系和利益關系復雜化的特征更為明顯。在多種管制政策的背景下，市場競爭壓力促使藥品流通企業積極創新商業模式。

1.藥品流通行業整合重組步伐加快。長期以來，中國藥品流通行業存在市場集中度不高的特點，截至2011年年底，全國共有藥品批發企業1.39萬家;藥品零售連鎖企業2607家，下轄門店14.67萬個;零售單體藥店27.71萬個;零售藥店門店總數達42.38萬個。截至2012年年底，全國具有互聯網藥品交易服務資格的企業僅有117家。但近年來，在市場競爭壓力下，藥品流通行業整合重組的步伐有所加快，主要表現在:

一是大型藥品流通企業全國謀劃布局，市場集中度有所提升。近年來，國內主要藥品流通企業紛紛擴張分銷網絡，開始在全國謀劃布局，客觀上提高了藥品流通行業的市場集中度。特別是國藥、上藥和華潤這三家市場占有率最高的藥品流通企業，近年來在網絡布局、業務能力提升方面開展了大量工作，有效實現了供應鏈的整合和能力提升。比如，國藥通過“并購+合作”，“下沉”分銷網絡實現全國布局;上藥在鞏固華東市場的同時積極重組了華東、華南地區，強化華北地區的分銷網絡，并與中國郵政進行全面戰略合作，打造全國性的新型醫藥物流配送網絡;華潤則先后通過商業模式運營并購北京等地商業企業，逐漸補全全國性配送網絡。當前，中國醫藥流通產業已經基本形成了國藥、華潤、上藥“三足鼎立”的態勢。

二是外資通過股權置換或聯合投資加快商業滲透，提速進入中國市場。隨著中國藥品流通市場規模不斷擴大，①2012年突破萬億元，達到11 174億元。藥品流通市場已經成為國際流通巨頭的新目標。外資進軍醫藥流通領域多采用股權置換或聯合投資的形式，與當地龍頭或較大的醫藥流通企業合資，并力爭在短時間內取得對銷售網絡的控制權。2008年以來，來自歐洲、美國、日本等地區的外資紛紛通過持股或者合資組建方式進入中國市場。

三是零售藥店加快結盟，省級藥店聯盟銷售增長快速。近年來，在宏觀政策及市場競爭的雙重壓力，零售藥店開展聯合采購、實體聯合的速度正在加快，省級零售藥店抱團結盟取得重要進展。根據商務部統計，截至2012年年底，全國共成立15家省級藥店聯盟，覆蓋19個省(自治區、直轄市)，共有成員單位463家，門店總量21 402家，年度銷售總額達355.57億元，約占全國藥品零售市場總額的1/5。

2.藥品流通的關系復雜化。藥品流通具有流通的一般性又具有藥品的特殊性，因為存在藥品的特殊性以及由此建立的監管框架，當前中國藥品流通行業存在復雜的各種交易關系。

根據流通的一般理論，在資本和技術的推動下，現代流通呈現現代化、信息化和扁平化趨勢，但是，由于存在藥品的特殊性以及由此建立的相應監管架構，中國藥品流通行業在“藥廠——代理商——醫院或零售藥店——消費者”這個一般流通框架內，形成了兩套更為復雜的內部系統，分別是醫院公關體系和多級代理體系，前者涉及的利益主體包括藥廠、代理商、醫藥代表、醫院工作人員等，后者則涉及多級代理商、地方政府、醫院等。其中，醫院公關體系并不涉及藥品的實物物流，而是一種特殊的營銷體系，多級代理體系則承擔了藥品實物物流和倉儲的責任。醫院公關體系和多級代理體系的存在，使得當前的藥品流通行業的交易關系更加復雜化，在藥品出廠價和零售價都受到嚴格監管的情況下，諸多利益主體的存在使得真正承擔藥品實物物流和倉儲的企業在利潤上逐步表現出微利化。

3.多樣化商業模式創新不斷出現。在多種管制政策的背景下，市場競爭壓力促使藥品流通企業積極創新商業模式，其中比較典型的有藥房托管、藥事服務等。

一是藥房托管。醫院藥房托管最早起于1999年深圳三九集團對廣西柳州中醫院等6家醫院藥房的托管，具體操作是醫院在保持藥房法人地位、產權、人事關系三不變的前提下，將藥房委托給經營能力較強、實力雄厚的藥品企業進行經營，托管企業負責全部藥品的采購、配送和日常管理，并為醫院提供全方位的綜合藥事解決方案，包括藥品質量監測、藥學服務等。醫院不再負責藥房的日常管理工作，只對其進行監督。目前，實行藥房托管的地區有江蘇、山東、云南、安徽、吉林、浙江、福建。從目前各地的實踐看，“藥房托管”在很大程度上只是形式上將藥房從醫院分離到外部(只是減少了環節)，實質上并未觸動原有的利益關系。

二是“陽光集中配送”。“陽光集中配送”是山東省在藥品流通方面的一項創新，具體操作是依照山東省現行醫院用藥的招標采購制度，由一家綜合實力優秀的配送商完成醫院大部分藥品的集中配送工作，減少不必要的流通環節。經過多年探索，目前海王銀河的“陽光”供應鏈已經延伸至全省5個地級市的40多家二級以上醫院。在該模式下，由于配送商壟斷渠道資源，生產企業非常看重這種壟斷資源，希望與流通企業進行長期戰略合作。但是，醫藥行業是競爭性行業，只讓一家企業獨家經營，顯然有悖于市場經濟的原則。

三是“醫院藥庫社會化管理”模式。與藥房托管類似，“醫院藥庫社會化管理”模式由北京醫藥股份有限公司與天壇醫院創建，具有現代物流配送管理經驗的北醫股份負責天壇醫院藥庫的管理和服務。該模式下，流通企業以延伸服務，與醫院建立新型客戶關系，通過現代信息技術和供應鏈管理技術提高流通和管理效率;醫院將非醫療專業的配套環節，交由專業企業提供社會化服務，集中優勢從事醫療、護理服務。

(二)政府在采購和價格管理方面進行了多種探索，行業規范標準有所提高。

近年來，為了規范藥品流通秩序，解決部分藥品價格“虛高”問題，政府部門也出臺了一些具有重要影響的監管措施和政策，包括藥品零售最高限價和差率控制、藥品集中招標采購、新版GSP認證等。

1.實施藥品零售最高限價和差率控制。藥品零售最高限價和差率控制是價格主管部門針對列入政府定價目錄的藥品(大約占全部藥品品種的20%)的價格管理辦法。具體來說，進入公立醫療機構的藥品，是以衛生行政主管部門招標采購價格為基礎，在不突破最高零售價格的前提下，以實際購進價為基礎，按照順加不超過15%的差率銷售。2009年實行基本藥物制度后，要求基層公立醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物并按照零差率銷售，縣及縣以上公立醫療機構仍然按照15%加價率銷售藥品，①部分省市縣級及縣級以上公立醫院開始進行零加成銷售改革試點。同時也必須按照相關規定配備使用一定的基藥。需要注意的是，當前藥品價格管理改革仍在試點，比如廣東省正在推行控制最高零售價、供貨價、流通差率的“三控”模式(參見專欄1)。

專欄1 廣東的“三控”模式

作為政策試點地區，廣東的“三控”模式主要是指控制最高零售價、供貨價、流通差率。

其中，控制最高零售價是指按通用名稱制定最高零售價格，凡在廣東省銷售實行政府指導價管理的藥品，其實際零售價格不得超過政府制定的最高零售價。

控制實際供貨價是指對在廣東省銷售實行政府指導價管理的藥品，實施供貨(含出廠或口岸)價格網上報備制度，供貨(含出廠或口岸)價格與最高零售價之間的差價率不得超過規定的最高流通差價率(額)，且不得超過規定的最高零售價。

控制流通差價則是指按藥品價格高低實行流通環節的最高差別差價率管理(實行“高價藥低差率、低價藥高差率”的差別差率(額)管理)。批發企業按實際購進價格依次順加規定的差價率(額)計算批發價格，整個批發環節累計順加不得超過累計差價率(額)，批發企業從生產企業購進藥品直接銷售給零售企業的按不超過累計差價率(額)執行。

2.推行藥品集中招標采購。2010年中國開始實行政府主導、以省(區、市)為單位的藥品集中采購制度。對于基藥，國務院明確要求在實行以省為單位網上集中采購時，必須落實招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等政策。除了采購量較小、潛在投標人較少或者無投標的藥品可以邀招采購，經多次集中采購價格已基本穩定的廉價常用藥可以直接采購外，其他進入公立醫療機構的藥品必須參加集中采購。藥品集中采購由省級衛生行政部門牽頭組織，糾風、發展改革(物價)、財政、監察、工商行政管理、食品藥品監督管理等部門組成。當前各省基藥招標主要采用“雙信封”，即生產企業必須同時投經濟技術標和商務標，②經濟技術標書主要對企業生產規模、配送能力、銷售額、行業排名、市場信譽，以及GMP(GSP)資質認證、藥品質量抽驗抽查歷史情況、電子監管能力等指標進行評審，以保證基本藥物質量。只有經濟技術標書評審合格的企業才能進入商務標書評審，商務標書評審由價格最低者中標。非基藥采購與基藥采購略有不同(具體見表1)，一些省(市、區)還對非基藥實行了掛網采購，醫療機構從入圍藥品中采購，采購價格不得高于掛網價格。

3.提升藥品流通行業管理規范和標準。近年來，政府管理部門在提升藥品行業管理規范和標準方面的主要措施包括:一是修制定了一批行業規范和標準，比如發布新版GSP認證、《藥品批發企業物流服務能力評估指標》、《零售藥店經營服務規范》等。二是啟動了“醫藥物流服務延伸示范工程”和“全國零售藥店健康管理服務示范工程”。三是印發行業發展規劃，2011年商務部印發《全國藥品流通行業發展規劃綱要(2011～2015年)》，各省也都基本制定了本省“十二五”藥品流通行業發展規劃，這些規劃對藥品流通行業發展和管理進行了部署。

表1 基藥與非基藥集中招標采購的比較分析

其中，新版GSP認證體系的實施，對于藥品流通行業和企業產生了深刻的影響，監管部門要求所有藥品流通企業必須在2016年1月1日之前采用新的GSP規范。與舊版GSP相比，新版GSP吸收了供應鏈管理的觀念;增加了計算機信息化管理、倉儲溫濕度自動監測、藥品冷鏈管理等管理要求;引入了質量風險管理、體系內審、設備驗證等新的管理理念和方法，對于藥品經營流通企業的信息化管理、冷鏈管理和人員要求等軟硬件方面都提出了許多新規定。由于新版GSP規范全面提升了硬件和軟件要求，預計僅有30%的批發企業、20%的零售企業可通過自身努力通過這一嚴格認證。其余的企業，將在認證過程中面臨退市命運。也就是說，隨著新版GSP的出臺，市場準入門檻得到提高，有望抑制企業低水平重復現象，以促進行業結構調整，提高市場集中度。

(三)初步效果評估。

以上這些新探索有些是國家監管層面，有些是地方管理層面，有些是企業發展層面的，他們的目標訴求是不一致的。企業層面追求的是企業利益最大化，政府層面則追求社會利益最大化，很多時候問題的癥結恰是不同主體之間的目標不一致。而單從政府層面來看，國家和地方層面的探索也不盡一致，這表明一方面各地差異較大，另一方面就如何改革完善體制尚未形成統一認識。

但是，總體來看，近年來中國藥品流通體系建設還是取得了一定進展，主要表現在:一是市場規模持續擴大，特別是城市社區和農村基層藥品市場規模明顯擴大;二是發展水平逐步提升，現代醫藥物流、網上藥店以及第三方醫藥物流等新型藥品流通方式逐步發展，扁平化、少環節、可追蹤、高效率的現代流通模式比重開始提高;三是社會作用不斷增強，對相關產業發展的帶動性增強，在國民經濟中的地位日益顯現。但是，由于長期實行的以藥補醫體制等體制性弊端，以及藥品定價、采購和醫保支付機制不完善等問題，加上準入門檻較低、行業規劃管理欠缺、市場競爭不充分、執法監督工作不到位等因素，導致藥品流通領域仍然存在諸多問題。

二、中國藥品流通領域存在的主要問題與原因分析

(一)醫藥不分體制下，藥品領域的利益扭曲在流通環節集中體現。

作為連接藥品生產與終端使用的中間環節，藥品流通應主要承擔藥品供應鏈上藥品物流、資金流、信息流等功能，保障藥品安全、有效供應和促進藥品生產創新。而在中國“醫藥不分”體制下，醫療機構居于藥品流通環節的壟斷地位，這決定了藥品流通除了承擔一般流通功能外，還承擔了醫藥領域利益轉移的巨大負擔，影響了正常的流通秩序，增加了流通成本，推高了藥品價格，既未能充分滿足終端消費者對安全有效、價格合理的藥品使用需求，也未能有效促進藥品生產創新和產業健康發展，造成整個醫藥產業鏈嚴重扭曲。

1.中國藥品流通鏈條。公立醫院是中國藥品終端銷售的主體，其藥品銷售占整個藥品市場的80%左右。在現有藥品采購制度下，公立醫院占絕對主導地位的藥品銷售結構客觀上決定了主體藥品流通模式。在中國，一般而言，一種藥品要最終賣到消費者手中，至少要過四道關:第一關是通過招投標程序，進入省一級藥品集中采購目錄;第二關是進入地市一級衛生管理部門的藥品目錄;第三關是醫院采購這些藥品，進入醫院藥房;第四關則是醫院相關科室醫生能夠在診療過程中將藥品寫入處方箋中，這樣藥品才能最終被患者購買。而要順利通過這四道關，藥品從生產到終端一般要經過5～7個環節，相比英、美、日等發達國家2～4個流通環節而言，中國藥品流通鏈條顯然過長。

從藥品流通鏈條的具體構成來看，中國藥品流通體系更加復雜，正如前文所述，在藥品流通框架內形成了兩套“虛實結合”、“明暗結合”的體系，即醫院公關體系和多級代理體系。也就是說，藥品出廠后，首先進入一個龐大的代理體系，然后再分醫院體系和藥店兩種渠道銷售到消費者手中。如圖1所示，在藥品從生產企業經過代理進入到醫院或藥店，并最終到達消費者的過程中，“代理”環節實際上被附加了雙重功能。一方面，在“代理”環節需要解決藥品營銷問題，來自藥品批發企業和生產企業的醫藥代表需要將藥品推銷到各級公立醫院，其中涉及醫院院長、科室主任、藥房主任和醫生等行為主體，只有在獲得他們的認可后，藥品才能被醫院采購進入醫院藥房，也才有可能促成藥品實際配送活動。另一方面，在“代理”環節需要完成藥品的倉儲和向醫院、藥店的配送活動，其中涉及多級代理商(包括一級、二級、三級代理等)，并形成了藥品流通中的層層代理關系，這也在事實上表現為層層加價。這兩種功能所對應的正是“虛實結合”、“明暗結合”的醫院公關體系和多級代理體系。所謂“虛實結合”、“明暗結合”是指，醫院公關體系不涉及藥品的物流配送，其核心是買賣主體之間利益關系的構建，表現為看不見的利益輸送和許諾，此為“虛”和“暗”;多級代理體系則是實實在在的藥品流通，表現為看得見的藥品使用權轉移和資金流轉，以及由此各利益主體所實現的實實在在的利益分配活動，此為“實”和“明”。藥品流通中存在的這兩套體系表現為復雜的藥品交易主體，一類是有營業執照的公開交易者，包括5000多家藥品生產企業，1.39萬家藥品批發企業，42萬多家零售藥店，30多萬家醫療機構，上萬家藥品代理機構。另一類是隱性交易者，包括數百萬名醫藥代表，上百萬個醫院藥房，210萬左右有處方權的醫生，上萬家招標代理機構，一些醫院院長、藥房主任和采購員，非法藥品集貿市場上大量現金交易的個體藥商等。①陳文玲等:《藥品現代流通研究報告——中國藥品現代市場體系研究與設計》，中國經濟出版社2010年版。他們在藥品流通鏈條中均占據了一定的位置，或并行于某一環節，或構成上下緊密關聯的環節。

圖1 中國藥品流通鏈條

2.利益扭曲在藥品流通中的體現。一般來看，作為生產與消費的中間環節，流通是各類交易主體的利益得以實現的重要環節，就其一般性而言，藥品流通也不例外。但就中國的特殊性而言，醫藥不分的體制導致藥品流通承擔了更多不屬于藥品范疇的責任，并在事實上表現為以藥養醫(醫生)的利益轉移模式，這就使其成為整個醫療衛生服務體系中各個利益相關體重要的利益來源渠道，而更為重要的是，整個醫療體系中存在的各類利益扭曲在藥品流通環節集中、直接體現。在以藥養醫的體制下，藥品流通中的加價率管制政策使得醫院選擇了這樣一種藥品購銷模式:一方面抬高藥品采購價，以獲得更多的合法加價;另一方面以返點和回扣方式向藥品供貨商要回采購價格抬高部分。而這種藥品購銷模式也為流通中的其他交易者特別是大量隱性交易者提供了生存的空間，并使得醫院(醫生)與這些向其輸送利益的交易者之間形成了某種比較穩固的利益分配格局:醫院憑借銷售權獲取銷售返利、藥品折扣、贊助和資助等;醫生憑借處方權獲取藥品回扣，中間代理人(醫藥代表)憑借與醫藥的特殊關系獲取關系費用、個人提成等。

事實上，雖然藥品流通中可能存在的大量利益扭曲已經成為一個“公開的秘密”，但由于相關利益轉移的隱蔽性，使得很難準確或比較全面地揭示其中的利益扭曲程度。根據前文對藥品流通鏈條的分析，我們可把藥品流通費用劃分為兩個體系的費用，一個是醫院公關體系產生的費用;另一個則是多級代理體系產生的費用。在醫院公關體系，來自制藥企業和藥品批發企業的醫藥代表為了讓醫院藥房采購藥品并且醫生能夠多開某種藥品，會向相關主體進行公關。既包括向醫生提供計件返點的傳統代金銷售，還包括組織醫生參加學術會議、出國考察、在學術期刊發表論文、支付講課費等較為隱蔽的方式，其實質都是向醫生等直接影響藥品銷售的主體提供各種不合法、不合規的所謂“賄賂”。近期被曝光的葛蘭素等跨國藥企通過虛報會議、學術推廣等向醫院、醫生進行商業賄賂，以及一些地方發生醫院醫生集體受賄的案件，這些在某種程度上表明藥品公關活動已經成為藥品流通行業內的“潛規則”，而據業內一般估計，公關費用等大概占藥價的30%左右。應該說，正是由于存在著向醫院、醫生公關的必要性，以及疏通招標采購渠道的需要，多級代理體系成為必然的結果。在多級代理體系中，包括了兩部分費用:一部分是正常的流通費用，也就是完成藥品配送的合理的銷售、管理費用等;另一部分則是與醫院公關、藥品招標等有關的各類費用，如醫藥代表的成本和各種關系支出，而這部分費用占了較大比重。總體上，多級代理體系產生的費用大概占藥價的30%～40%。這也就意味著，藥品出廠后，在醫院為主導的藥品流通模式下，藥品招標價或購進價已經在出廠價基礎上平均上浮了1倍以上，甚或十幾倍(舉例可見專欄2)。

專欄2蘆筍片如何賣出高價

2010年被媒體曝光的出廠價15.5元的蘆筍片被三級甲等醫院按照213元價格賣給患者的事件，充分反映了藥價虛高問題及藥品流通領域存在的利益扭曲。從蘆筍片的流通鏈條看，湖南省一家醫藥公司(1級代理)以15.5元的價格從生產企業購進藥品，然后以30～40元的價格將其銷售給當地另一家醫藥公司(2級代理)，這其中的毛利高達1倍;第二家醫藥公司轉售以185.22元的價格將其掛在省集中采購網上，醫院按照此價格采購后順加15%，按照物價部門限定的最高銷售價213元的價格銷售給患者。并且該藥品在全國其他地方的醫藥招標價和銷售價基本一樣。從表面上看，最大的利潤產生在醫藥配送公司到醫院這一環節，毛利達140～150元;但實質上這部分利潤主要分配到醫院和醫生手中，醫院銷售藥品可獲得100元左右利潤，其中醫生開藥可以獲得80元左右的提成。

而通過對藥品流通價值鏈構成的比較，我們也可以看出中國與其他國家的一些重要區別。表2以各國每100元當地貨幣健保支付價格的價值分配來比較藥品流通價值鏈的構成。從中我們可以發現，在美國、德國、法國、日本等發達國家，藥品生產環節獲得的價值占比在70% ～80%左右，包括批發、零售在內的流通環節占比則在20% ～30%左右，而其中藥品批發收入占比都低于10%，甚至多數不超過5%。而在中國，按照醫院和藥店兩個零售終端，其價值構成有很大區別。在醫院為終端的藥品流通鏈條中，每100元藥品價格構成中，生產環節占20%，包括批發、零售在內的流通環節則占80%;而其中，除了正常的批發流通成本外，較大比重的成本則是一種制度性成本，表現為招標費用、醫生返利等，總體約占50%左右。而在藥店為終端的流通鏈條中，藥品生產環節能獲得收入的68%，批發和零售一共獲得32%，這種價值構成就比較接近于發達國家醫藥分開體制下的藥品流通價值構成。

(二)藥品采購機制不完善，市場發現價格功能扭曲。

目前中國藥品采購主要分基本藥物和非基本藥物，分別實行集中招標采購和掛網限價采購。基藥的集中招標采購，由于其更多服從于行政績效目標，演變為低價導向，使招標采購喪失價格發現和價值創造的功能，導致價格越招越低、品規越招越少。非基藥的招標采購，由于招采分離，普遍存在各種形式的二次議價，有損市場公平交易原則，扭曲了市場發現價格功能。總體上看，這種不完善的藥品采購機制，既導致藥價“虛高”與藥價“虛低”問題并存，而且又使基本藥物和經典廉價藥等供應難以獲得保障，這在根本上影響了藥品質量和供應安全，損害了公眾健康利益。

表2 各國藥品流通價值鏈%

對基本藥物實行藥品集中招標采購的初衷，是保障人民群眾能夠用上價格低廉有效的藥品，保障實現醫療保基本的目標。而在以各省為實施主體的集中招標采購中，政府逐漸將降低招標價格作為唯一或最重要的政策目標，這直接體現在投標機制的設計上。按照現有投標機制設計，投標企業需要同時投反映藥品質量的經濟技術標和反映藥品價格的商務標，但各地方規定的經濟技術標占比都比較小，比如山東省規定經濟技術標占比為30%，而有的省則僅為10%，如此低的比例，傳遞出的信號和實際的操作都在導向唯低價中標，甚至在地方之間出現比拼低價的現象，“沒有最低，只有更低”。同時，部分省實施了“單一貨源”模式，改變了過去基本藥物在基層的分散供應流程，這在大幅提高基本藥物供應集中度的同時，也迫使部分企業為獲得區域市場，不惜以犧牲藥品質量和降低必不可少的生產成本來應對低價競標，如變更批準工藝，簡化質量監控和檢測程序等。而這實際上對基本藥物供應保障產生了消極影響:一方面，過低的價格(低于成本的價格)使得中標企業可能根本無法按合同生產和供應，因而出現廉價、有效藥品逐漸退出市場。目前屢屢出現一些常用藥、救命藥以至一些罕見病、孤兒病用藥短缺，造成了藥品的“可及問題”。另一方面，過低的中標價和非常低的配送費率使得藥品生產企業和配送企業都無法達到盈虧平衡點，偏遠地區的配送成本高，企業不愿意進行配送，基層醫療機構的藥品配送無法得到有效保障，實際上影響了“保基本”目標。

在各地普遍采用的非基藥“掛網限價”形式的招標采購中，招標的結果通常是每一個通用藥品招出一組商品名目錄，招標最基本的“量價掛鉤”原則落空，公立醫療機構無法落實集采預估數量，進入中標目錄的企業仍然需要公關醫院和醫生，即俗稱的“二次議價”，這對眾多普藥而言無疑多設置了一重繁瑣的市場準入程序，增加了不必要的交易成本。雖然政府有關部門依據《藥品價格管理辦法》，已經將藥品按照含稅出廠(口岸)價格分成7個檔次，執行最高流通差價范圍在8% ～40%，醫院最高零售加價15%，企業利潤空間已經被限制在合理范圍。但事實上，在公立醫療機構主導的買方市場，招標入圍企業之間的激烈競爭，進一步強化了醫院的優勢地位，醫院通過“二次議價”進一步壓縮企業合理利潤空間，無法體現公平交易原則。一些經典廉價藥品生產企業難以承受額外的議價負擔而停產或徹底退市的現象屢見不鮮;同時，也有企業為了應對“二次議價”，故意抬高出廠價進一步惡化藥價“虛高”問題。并且“二次議價”后出現的返利是經銷商整體返利，一般不再具體到每種藥品的價格，這使得政府很難發現藥品的真實價格，也就難以據此制定合理的政府價格指導水平。

(三)產業集中度過低，規模經濟和范圍經濟效應差。

從理論和各國實踐看，藥品流通行業一般都是競爭程度較高的行業，盈利水平比較低，但通過市場集中度的提高，大型企業能夠通過擴大藥品批發和零售的規模來實現規模經濟和范圍經濟，從而達到企業整體獲利能力較強且較穩定，并且能有效促進藥品流通效率提高和節約流通成本。

而長期以來，中國藥品流通行業一直呈現“多、小、散”以及由此帶來的流通成本高和流通效率低等問題。2012年，在中國1.39萬家藥品批發企業中，前3強批發商的市場占有率為28.8%，雖已較2011年提高了3.5個百分點，但仍然大大低于美國、英國、日本、法國和澳大利亞等發達國家(見圖2)。而就藥品零售行業看，零售連鎖能夠較好地體現出藥品流通的規模性;而2012年在中國42.38萬家零售藥店中，連鎖藥店僅占34.62%。藥品流通行業產業集中度低，規模經濟和范圍經濟效應差直接表現為中國藥品流通行業成本偏高，利潤率偏低，整體不利于產業健康發展。表3顯示了2005～2012年中國藥品流通行業整體經營情況。從表中數據我們可以看出，中國藥品流通行業的平均毛利率總體呈現下降趨勢，從2005年8.19%逐步下降到2012年6.9%，平均費用率也隨之下降，從2005年7.53%下降到2012年5.2%，這決定了平均利潤率水平有所提高，從2005年0.66%提高到2012年1.9%，而稅后利潤率一般在1%左右。單從變化趨勢看，中國藥品流通行業在朝著好的方向發展，并且主要是在新醫改開始后的這幾年變化比較大。

圖2 代表性國家藥品醫藥市場前三強批發商市場占有率

表3 中國藥品流通行業經營情況

一般發達國家藥品流通的毛利率在5%左右，總體比中國低，這實際上反映了總體流通成本比較低，同時，其費用率也比中國低，而企業總體獲利能力還是比較強的。英國共有3家全線藥品批發商和50個短線批發商，其中3個全線批發商占市場份額70%以上，流通環節的配送費率一般在2% ～3%;英國零售藥店的連鎖率在55%左右。英國高效的醫藥流通環境下發展出了歐洲最大的藥品批發企業，高效的藥品流通已經成為保障國民健保體系有效運行的一個重要支撐。美國醫藥批發企業不足100家，其中排名前3位的企業占市場份額96%，其經營品種幾乎覆蓋了整個醫藥領域。與美國相比，中國的藥品流通行業用7倍的費用，完成了30%的流通額，得到28%的收益，整體效率相當于2%，還需要承載近5倍的增長。日本醫藥市場也是高度集中，排名前3的藥品批發企業占67%的市場份額，加盟全國藥品批發商聯合會的96家企業幾乎占據了整個藥品批發市場。日本藥品批發企業的毛利率在7% ～8%，稅后利潤率在1%左右。從英、美、日等國的情況來看，較高的流通效率和較低的流通成本一般對應著較高的市場集中度和較低的流通差率。

由此，一個最直接的問題就是為什么中國藥品流通行業的市場集中度這么低。從體制層面看，最主要的原因就在于我們前文中提到的醫藥不分體制使得藥品流通領域成為整個醫療服務體系中各個利益相關體獲取利益的主要渠道，各種利益扭曲滋養著大量隱性交易和不合規甚至不合法的交易活動。而從操作層面看，由各地方主導的藥品采購中的有關機制設計也在維護著“多、散、小”的行業結構。在多數省市的藥品集采中，藥品生產企業中標后，在藥品商業企業(配送企業)的選擇上存在“雙向選擇”的問題，即中標生產企業可選擇一定數量的配送企業，同時，醫療機構還可以在這些配送企業中進一步選擇確定最終配送企業。①在廣東省2013年9月出臺的《廣東省醫療機構藥品采購與配送辦法(試行)》中，仍然采取“雙向選擇”來確定藥品配送企業，還強化了對藥品配送要求。山東省規定，集中采購中標生產企業可在省內授權3家藥品配送企業，而醫院在這3家中最終選定1～2家進行配送。“雙向選擇”的存在為藥品配送企業進一步公關醫院留下空間。各種隱性利益關系的存在給一些小型藥品配送企業提供了發展空間，導致一家醫院的藥品可能同時由幾十家配送企業進行配送，客觀上造成藥品配送成本較高。同時，“雙向選擇”使得藥品配送企業處于比較艱難的生存環境。一方面，為了獲得中標生產企業點選，需要向生產企業提供一些優惠條件;另一方面，為了獲得向醫院配送的業務，需要進一步向醫院、醫生予以返點優惠。而在這兩方面的擠壓下，規范的大企業面臨的經營環境較差，而掌握公關醫院資源的各種不規范的小企業甚至個人獲得了生存空間，使得通過市場競爭實現行業集中度提高的難度增加。通過調研我們也看到，一些地方如山東創新開展“陽光集中配送”，即由1～2家具有較大區域市場支配力的藥品批發企業(如山東海王銀河、華潤山東等)來負責醫院大部分藥品的配送，降低不同規模藥品配送企業之間惡性競爭，以減少流通環節，降低流通成本。但從一些地方實踐效果看，集中配送也存在問題:首先是價格沒能顯著降低。以河南為例，在實施集中配送的三個月，仍有8% ～10%的藥品零售價高于市場價，一些中標藥品價格沒有實現降價15%的要求，另外，最基層藥品的配送仍然要依靠中小型企業，大型藥品商業企業要通過中小型企業進行轉配送，流通環節并未明顯減少。其次是集中配送未能有效實施到位。如河南在實施集中配送之初，選定20家企業作為基本藥物一級配送企業，對配送企業的規模和配送覆蓋能力有較高要求;而在兩個月后不得不降低門檻并增選80家流通企業參與全省基本藥物配送，這就使得集中配送中流通成本的壓縮受到很多阻礙。

(四)受地方保護主義影響，藥品流通市場區域分割問題突出。

中國藥品批發行業市場集中度低和大量中小型批發企業的存在，反映了藥品流通市場區域分割問題，因為大量中小型企業其市場范圍僅局限于當地。中國藥品批發企業仍然按照行政區劃而不是按照藥品的合理流向設置，布局不合理，東中部地區市場比較集中，西部市場擁有量明顯不足，基層配送能力薄弱。藥品流通市場區域分割的根源在于藥品流通領域的地方保護主義，這嚴重影響了流通市場集中度和流通效率的提高。

藥品流通領域中地方保護的一個主要表現是在集中招標采購中對配送企業地域進行限制。如在基藥集采中，如果是外省的生產企業投標，則中標后原則上要求選擇當地流通企業進行配送。一些省市有關政策規定，中標藥品配送企業必須在縣級成立醫藥公司，并將相應稅收留在當地，才具備在該縣進行基本藥物配送的權限。一些藥品流通企業在內部并購重組中，已將一省原有的十多家子公司整合為3～5家，但是為了爭得基本藥物配送資格，不得不重新拆分以參與配送競標，無形中增加了企業成本，也阻礙了企業規模擴大。

而在藥品零售環節，也存在種種地方保護的干擾。中國藥品零售環節連鎖率低，并且跨區域發展程度低。截至2012年年底，在中國零售連鎖百強企業中僅22家為跨省經營企業，其中跨10個省以上的企業有4家，跨5～10個省的企業有8家，跨5個省以下的企業有10家。通過分析我們認為，地方保護是中國零售連鎖藥店發展面臨的一個主要問題。在調研中我們了解到，一省的連鎖藥店要在省外其他地區開設藥店，可能會受到各種限制，比如不發經營許可證，不給予醫保定點資格等。并且，即便在一省地域內，A市的零售藥店要到B市開設連鎖藥店，也會遇到各種地方保護，如拖延發放零售許可證，不給予醫保定點資格等，人為地為藥店連鎖化發展設置了各種有形、無形的障礙。而有助于提高行業集中度的并購行為也會受到地方保護的各種限制。一些地方規定，如外省藥店收購本省藥店后，原有門店的醫保定點資格要注銷，收購方需要重新申報門店的醫保定點資格，而能否順利重新獲得該資格具有很大不確定性，比如有些地方設置了總數限制、要求重新開業在兩年以上等條件，大大增加了并購的風險;在并購過渡期中，所有經營證照都需要重新辦理，需要較長時間，藥店停業等待新的證照發放意味著要承受較大的經濟損失。

地方保護的背后實質上是地方經濟利益的驅使。應該說，地方保護的一個最大動力就是保護本地稅源進而保障本地稅收收入。能夠在本地注冊和納稅的藥品批發和零售企業是地方保護的主要對象，而對于那些不在本地注冊和納稅的外地企業，地方將其看做是分割市場資源和削弱地方稅源的對象，出于維護地方利益的需要，自然會對這些“外來戶”采取各種限制措施，或者迫使其“分一杯羹”給本地企業。地方保護的另一方面原因相對比較次要，也可能比較隱性，但也確實存在，這就是當地企業與當地政府主管部門或機構之間存在的各種隱性利益關系需要地方保護。外來企業的進入在分割市場的同時也必然會影響或打破當地原有的各種利益格局，為了盡量維護原有利益關系，人為設置隱性障礙限制外來企業發展也就在所難免了。

(五)藥品流通違背了基本經濟規律，政府不當干預造成流通秩序混亂。

總體而言，作為一種具有一定特殊性的商品，藥品流通有著一般商品流通的普遍性，也有其特殊性，保障安全、穩定供應是藥品流通應該實現的最基本目標。在中國，一直存在著過分強調或放大藥品的特殊性的問題，政府以彌補或糾正市場失靈為借口，加大了對藥品的干預力度;而政府的不當干預不僅未能有效彌補市場失靈，反而產生了行政扭曲和政府失靈，政府失靈的負面影響遠甚于市場失靈，逆市場化的作用擾亂了藥品流通領域的正常秩序，導致中國的藥品流通背離了基本經濟規律，既影響了藥品流通基本目標的實現，也制約了藥品流通行業的健康發展，并對上游制藥產業也產生了一定抑制作用。

一是涉及多部門管理，存在不同部門管理職責的協調和統籌問題。長期以來，中國藥品流通行業沒有明確的主管部門。2009年啟動的新醫改，首次將藥品流通行業主管職能劃歸商務部，由其負責研究制定藥品流通行業發展規劃、行業標準和有關政策;藥監局主要負責對藥品經營企業進行準入管理，制定藥品經營質量管理規范并監督實施等。在此基礎上，形成了目前中國多部門管理的藥品監管框架:發改委負責藥價調控，衛計委分管醫院，藥監局分管藥品監管，工業和信息產業部負責管理藥品生產企業，商務部負責管理藥品流通。但事實上，商務部作為藥品流通行業的主管部門，一直沒有很好的“抓手”，重點只是制定行業發展規劃等相對比較虛的內容。而藥品流通行業發展面臨的問題在根本上還是源于醫藥體制層面的問題，要解決這些問題需要多個部門的協作和配合，但商務部門并不具備強大的統籌協調能力，無法在其中發揮決定性作用。并且由于不同部門之間的權力、責任和利益劃分還不夠清晰，往往更多是以自身需求偏好或收益為衡量標準而進行部門之間的博弈;甚至在推進改革的過程中，一些部門的目的主要是為了自身控制邊界的擴展，而不是從全局考慮推進整體改革。在管理邊界不清晰、政出多門的情況下，盡管不斷推出監管政策和文件，但因為部門間缺乏有效的協調和溝通，以及部門間政策上的脫節和矛盾，不但沒有形成監管合力，還極大削弱了政府管理效率。

二是藥品流通市場準入標準低，一定程度上導致市場秩序混亂。對具有特殊性的藥品來說，政府監管的一個重要方面應是對藥品流通市場準入的監管。GSP認證是藥品流通行業一項重要的市場準入標準，科學、合理的認證，能夠促進提高行業效率。2004年GSP換證以來，藥品市場準入權下放到省(市)藥監局，各地在標準的把握、政策執行力度上差異較大，一些地方存在著為了局部利益，監管部門放松認證要求，導致大量小規模企業進入市場等問題，造成藥品流通企業質量參差不齊。在推行認證的過程中，高度依賴行政方式，完全通過硬性的行政措施強制執行，缺乏第三方、第四方配套服務和技術支持，缺乏有效監督，無法接受來自其他部門的有效制約以及社會的積極參與，使認證科學性、合理性受到影響，可能衍生出“國家權力部門化”、“部門權力個人化”。2013年6月中國開始實施新版GSP認證，其目的在于促進流通企業規模擴大和行業集中度提高，改善流通企業發展質量和促進行業發展現代化水平。新版GSP對流通企業提出了較高的要求。但如果相關部門在實際認證中放松標準和降低門檻，就仍然不能改變舊版GSP認證存在的種種問題。

三是行政管制阻礙了藥品流通發展。近年來，中國醫藥商業的增長速度一直慢于醫藥工業，說明有些政策措施影響了醫藥流通業發展。比如不合理的藥品招標采購政策，往往需要對企業報名及審核條件、配送要求等作出諸多不符合市場規律的限制性規定，很多規定均需招標管理部門受理、備案、確認、審批，實質上變相擴大了行政審批權，擴大了行政干預，增加了市場交易的障礙。

(六)藥品流通產業處于弱勢地位，業態發展水平低。

當前中國藥品流通產業的發展承擔了兩方面的壓力:一方面，在市場經濟環境下，上游制造環節總體成本的上漲壓力集中輸送到流通環節;另一方面，政府對藥品質量和價格進行管控的相關政策，如零售限價、藥品招標價格等帶來的節約支出壓力集中反映到藥品流通行業。這體現出在醫療衛生體制尚不完善的背景下，政府監管與市場競爭失衡的矛盾點。這也導致藥品流通產業處于弱勢地位，“兩頭擠、兩頭受氣”，業態整體發展水平較低。

1.藥品批發行業面臨著較大資金壓力和發展風險。從藥品流通行業的運行看，整個行業面臨著巨大的資金流動壓力，回款周期過長，給企業帶來巨大的財務成本，使得企業發展面臨較大的經營風險(主要指醫保目錄中的非基藥，基藥由地方財政統一結算，相對回款比較及時，基本不超過2個月)。根據我們調研，山東省藥品批發企業的回款周期平均在180天以上，即便像國藥控股這樣的全國性大型藥品批發企業，超過270天回款的比例也不小。根據中國醫藥商業協會典型調查，2012年藥品批發企業對醫療機構的平均應收賬款周轉天數為142天，醫療機構拖欠藥品批發企業貨款時間過長問題進一步加劇，企業生存和發展空間受到嚴重擠壓。實際上，在藥品采購中，醫院與藥品批發企業簽訂的配送合同一般規定回款期不超過90天，但由于缺乏相應、有效的約束機制，更是由于醫療機構的絕對強勢地位，超期付款行為長期不能得到有效約束，招標規定形同虛設。而另一方面，大型制藥企業對藥品批發企業一般都有比較嚴格的回款周期要求，比如一個月或90天，在醫院拖延支付貨款的前提下，藥品批發企業只能“兩頭受氣”。

2.零售藥店規范發展的阻力較大。藥品零售的低水平擴張和市場競爭同質化的趨勢日漸明顯。目前醫改的一些政策在客觀上進一步限制了零售藥店的發展空間，可能會進一步固化“醫藥不分”體制。一是基藥的藥品零差價政策。財政對基層醫院進行基藥零差價補貼，同時在基層醫院就醫的患者，能享受基藥高達75%的報銷比例。這使得部分慢性病人回歸到社區醫院等基層醫院，零售藥店基本喪失了這部分經營空間。二是醫保報銷比例逐步提高后，進一步強化患者向醫院購藥的導向，非醫保藥店發展困難。特別在那些放開醫保門診報銷的城市，即便有醫保定點資格的藥店，也不能享受醫保報銷，零售藥店的價格優勢喪失。三是電子處方限制了藥店處方藥銷售。不少地方將電子處方作為醫院信息化建設的一個重要方向和成績，而電子處方則使病人基本上不可能持處方在藥店買藥，實際上剝奪了病人的選擇權。四是零售藥店銷售的處方藥品種非常有限。很多患者常用的處方藥實際在藥店買不到。其中的原因之一就是一些制藥企業的處方藥基本上不通過藥店渠道進行銷售，制藥企業與醫院形成某種利益共同體，強化了醫院在處方藥銷售上的壟斷地位。在這種種制約下，零售藥店艱難發展，單靠賣藥獲得的收入越來越少，嘗試多種零售業態，引入非藥品的多元化業務。圖3表示了中國零售連鎖前100位企業的銷售結構，從中可以看出，非藥品銷售額占比達到27%，藥品銷售額占比為73%，其中非處方藥銷售是主體。圖4給出了一個典型城市零售藥店的銷售品類結構，可以看出，藥店除了銷售藥品外，還賣藥妝品、食品、日用品和其他商品等非藥品，所占比例在18%左右，呈現出多元化經營的特點。

從發達國家的零售藥店發展看，在醫藥分開的體制下，零售藥店是其藥品銷售的主要渠道，在產業發展更加成熟的背景下，對提高流通效率和增強企業盈利能力的要求具體化為多元化經營發展趨勢，如英國的大型社區藥店不僅銷售藥品，而且也銷售藥妝品和日用品等。但是中國零售藥店行業盛行多元化風潮，卻更多地是藥店連鎖企業在醫改環境下的被迫轉型。

圖3 2011年藥品零售連鎖前100位企業銷售結構統計

資料來源:商務部:《2012年藥品流通行業運行統計分析報告》。

3.藥品流通企業沒有形成現代物流理念。由于發展時間較短和相關體制不完善等，中國藥品流通企業沒有形成現代物流理念。大多數醫藥經營企業對物流成本的總體構成缺乏足夠的認識，往往只看到直接的運輸和倉儲成本，而把管理成本排除在物流成本之外。庫存量過大與流動資金周轉慢不僅加大了物流的成本，而且影響了醫藥企業的整體競爭力。在發達國家，第三方物流較為發達，藥品流通數據能夠快速、準確傳遞，大大提高了采購、庫存管理、裝卸運輸、訂單響應、物流配送等業務處理的自動化水平。如在日本，藥品流通以社會共用物流配送中心為平臺，生產、流通和醫院等環節的藥品庫存量大為減少，有的企業甚至達到“零庫存”，大大降低了藥品的流通費用，加快了資金流通速度。同時，日本的藥品流通體系同時實現兼顧了快速與安全。藥品如果不進入物流配送體系，就不能進入市場，而藥品如果不實行標準化生產和包裝，就不能進入這個體系，這就使藥品流通的安全性大大提高。同時根據日本《藥事法》規定，藥品流通所有環節都必須設置職業藥師，以保證藥品流通全過程的安全。與發達國家相比，中國藥品流通企業還沒有全面開展物流信息處理、庫存管理、流通加工、物流成本控制等以信息技術為基礎的物流增值服務。藥品流通存在多次中轉、配送時間長，倉儲和配送不安全因素多，物流手段落后，質量管理、倉儲、配送技術創新難以實現等問題。

三、深化藥品流通體制改革的思路與政策建議

(一)深化藥品流通體制改革的總體思路。

目前中國藥品流通領域存在的諸多問題，有著深刻的體制根源。在醫藥不分體制下，藥品流通作為連接生產和消費的中間環節，集中反映了中國醫藥衛生體制中存在的各種利益扭曲，而這些利益扭曲在根本上是源于中國醫藥衛生體制的不完善及市場機制不健全和政府不當干預。因此，解決中國藥品流通領域存在的各種問題其實質在于深化藥品流通體制改革。在當前中國醫藥衛生體制改革深入推進的大背景下，我們認為應按照以下思路考慮和推進藥品流通體制改革:

一是應將藥品流通體制改革放到中國醫藥衛生體制改革的大盤子中統籌考慮。在現行藥品流通模式下，藥品在流通環節高加成后進入醫療機構，最終以高價銷售給患者，看似較多的流通環節成為藥價虛高的推手，而這也成為目前政府出臺眾多規范藥品流通領域政策措施的基本邏輯。但實際上，這在一定程度上是從相對孤立的角度看待和認識藥品流通體制改革，沒有觸及改革的深層次問題。在缺乏其他環節改革配套的情況下，單獨推進流通環節改革難以從根本上解決藥價虛高問題。因此，應該將藥品流通體制改革放到中國醫藥衛生體制改革的大盤子中統籌考慮。這就意味著，應從兩個層面來考慮藥品流通體制改革，采取“標本兼治”的方式推進藥品流通體制改革:所謂“治標”是指應通過改革來促進藥品流通行業健康發展，其基本內容則是在尊重市場規律和充分發揮市場機制作用的前提下，形成有效競爭的藥品流通產業格局;所謂“治本”則是指剝開藥品流通領域各種問題的表象，從推進真正的醫藥分開改革的角度從根本上解決藥品流通領域存在的各種問題。

二是應正確認識藥品流通的特殊性與一般性。從商品屬性看，藥品即具有普通商品的一般性，也具有一定特殊性，因此各國都對藥品從生產到流通、消費的整個鏈條進行管理，從其實質看，體現為市場運行與政府管理的有機結合，而正確認識藥品流通的特殊性與一般性是有效發揮政府與市場作用的基本前提。從這個角度來看，目前中國藥品流通領域秩序比較混亂的一個重要原因就是未能正確認識藥品流通的特殊性與一般性。在打破計劃條件下三級批發和零售的藥品流通體制后，在相當長一段時期內，政府把藥品作為一般商品，完全放開經營，過于重視藥品的商品性，而忽視了藥品作為一種特殊商品對流通體制和經營管理的特殊要求，造成了藥品流通秩序混亂，突出表現為藥品流通環節多、沒有經營資質的隱性交易主體多、暗箱操作多;藥品分銷集中度低、規模化程度低、物流配送水平低，總體決定了藥品交易成本高。而之后，在試圖糾正放開不管帶來的各種問題的同時，又出現了過于強調藥品特殊性的傾向，在醫藥不分的體制框架內，遲遲未能建立完善的藥品流通和市場競爭機制，政府的不當干預客觀上固化了各種不合理的利益分配關系。在中國醫藥不分的基本體制框架內，藥品流通的最大特殊性就是醫療服務機構在流通中擁有絕對的市場支配地位，這既是與其他商品流通的最大區別，也是中國藥品流通體制與發達國家藥品流通的一個顯著差異。只有正確認識了藥品流通的一般性與特殊性，才能找準政府與市場作用的結合點，也就是說，對于一般性的部分，應通過鼓勵公平競爭發揮市場調節作用;對于特殊性的部分，則應正確發揮政府的監管和導向作用。

三是應以消除政府不當干預，尊重和發揮市場機制作用為改革重點。在中國醫藥衛生體制綜合改革的框架內，藥品流通體制改革是一個具有承上啟下意義的環節。正如前文所述，深化藥品流通體制改革是要推進“標本兼治”的改革，其重點在于消除政府不當干預，尊重和發揮市場機制作用，以使藥品流通產業能夠遵循一般規律正常、健康發展，從而實現保障藥品安全、可靠、穩定供應的目標。具體來講，從世界范圍看，醫藥衛生體制尚未出現完美模式，各國都在不斷探索之中。中國目前正在進行的醫藥衛生體制改革是有轉折性意義的改革，其重點在于探索改革醫藥不分體制，真正建立起全民醫保體系。而從與中國具有文化傳統相似性的日本醫藥分開的改革經驗來看，改革逐步到位需要一個漸進的過程，而藥品流通產業的市場化改革則是必要的組成部分，因為一個有效競爭的市場結構和健康發展的藥品流通產業才能更好地促進藥品專業化供應效率的提高。并且，從承上啟下的角度看，以市場機制作用為基礎的藥品流通產業，有助于推動上游制藥產業以創新和提供高質量藥品為目標的可持續發展，也有助于更好地確保藥品的可及性、安全性和有效性，保障社會公眾的健康權益。

(二)深化藥品流通體制改革的政策建議。

基于上述深化藥品流通體制改革的基本思路，我們認為，在當前發展階段和制度環境下，應重點從以下方面推進中國藥品流通體制的改革與完善:

1.加快推進真正意義上的“醫藥分開”改革。中國藥品流通領域存在的諸多問題以及藥價虛高、或虛低的根源都在于醫藥不分的體制。在幾輪醫改的推進過程中，“醫藥分開”改革已經成為一個老話題。新醫改以來，在推進醫藥分開方面鼓勵地方進行了大量的實踐探索，涌現出了藥房托管、藥品配送延伸服務、醫院藥房獨立等各種“醫藥分開”形式。但這些都沒有在根本上觸及醫藥不分體制下醫院、醫生與藥品銷售之間扭曲的利益關系，也就不能改變“以藥養醫”的利益分配格局。我們這里強調的是推進真正意義上的“醫藥分開”改革，其實質就是徹底切斷醫院(醫生)與藥品銷售之間的利益關系，核心是實現醫生處方權與銷售權的分開，醫生只管開具通用名處方，處方可以外送，患者選擇獨立的社會零售藥店購藥。這就要求一方面要加快推進公立醫院體制改革，重新塑造醫院、醫生的行為方式;另一方面則是鼓勵藥品流通領域充分競爭，促進產業健康發展。

2.規范和大力發展零售藥店。零售藥店的發展壯大能夠有效發揮市場競爭對提高藥品流通效率的積極作用，在客觀上能夠助推“醫藥分開”，對醫改成功發揮著關鍵作用。規范發展零售藥店，重點是增強零售藥店的藥事服務功能，可將其納入公共服務范圍由政府對藥店提供的藥事服務給予一定財政補貼。大力發展零售藥店，重點是擴大零售藥店在終端銷售市場的份額。

(1)破除阻滯零售藥店發展的體制與政策障礙。近年來，中國零售藥店獲得了較快發展，在方便人民群眾用藥和平抑價格等方面發揮了積極作用。一方面，從發展的量的方面看，全國平均每3300人擁有一家藥店，遠高于發達國家每5000人、6000人擁有一家藥店的平均水平(如英國2012年平均每5000人擁有一家社區藥店)，藥店分布密度較高。而另一方面，從質的方面看，仍然存在著零售藥店城鄉分布不均衡(特別在一些偏遠農村，買藥還很不方便)、市場份額小、發展層次低等突出問題。因此，當前零售藥店發展的重點是規范發展，并在此基礎上鼓勵發展以提高發展質量，有效發揮其對醫藥分開改革的促進作用;改革的核心是破除阻滯零售藥店發展的體制與政策障礙，側重于通過規范法律執行和統一政策實施，通過健全、公平的法規監管，為所有參與者創造一個公平的競爭環境。

——創新醫保藥店監管方式。人力資源和社會保障部門由于自身人員缺乏，對醫保定點藥店的監管跟不上發展需要，為了減少監管中可能的隱患，傾向于少批醫保定點藥店，而這直接限制了藥店的健康發展。現有事前審批方式的監管限制了政府監管的范圍。適應全民醫保體系發展的需要，相關政府部門應創新醫保藥店監管方式，從事前審批逐漸向“事前審批+備案”的方式發展，并最終轉變為“備案”式監管，以有效擴大政府監管范圍，滿足零售藥店發展的需要。當然，一個必要的條件就是應及時推進醫保體系的完善，特別是從法律層面對醫保定點藥店的行為予以嚴格規范。

——推動處方外送。推動處方藥在藥店的銷售是促進醫藥分開的一個重要步驟，而處方外送則是最基本的條件。建議推動醫院處方網絡化管理，醫療機構開放醫院處方，實現醫療機構、患者、醫保定點藥店與醫保部門處方信息的共享，尊重病人的選擇權。或者鼓勵連鎖藥店發展門診業務，由執業醫師在店內提供門診服務，以此促進處方藥銷售。作為處方外送的一個配套條件，零售藥店在受理處方購藥時必須經過審方員審方，沒有審方員的藥店必須接受遠程審方。應逐步將零售藥店提供的藥事服務納入公共醫療服務范圍，主要依據處方藥的銷售給予藥店一定財政補貼。

——公平基本藥物銷售政策。在基本藥物銷售方面，應將藥品零售行業納入醫改范圍，同樣享受零差率銷售基本藥物的補貼，形成零售藥店和基層醫療機構的公平競爭。同時，由于基本藥物銷售已基本形成了一套比較規范的體系，可逐步取消基層和設區衛生機構的門診藥房，給予病人自主到藥店購藥的機會與權利。

(2)大力推進藥品零售連鎖化，鼓勵外資進入。

——大力推進藥品零售連鎖化。連鎖經營能夠實現流通組織結構的網絡化，可低成本擴張企業規模，大大提高流通企業組織化、集約化程度。藥品零售連鎖化發展有助于發揮企業規模優勢、互補優勢、集中配送優勢、供應鏈優勢，能夠形成差異化優勢，降低采購成本和配送成本，形成較強競爭力。新版GSP認證有助于促進藥品流通行業調整，為經營規范、規模較大的連鎖企業提供了發展空間。應進一步出臺政策鼓勵發展規范化、現代化、跨區域零售連鎖網絡，簡化連鎖藥店醫保定點審批程序，可在連鎖藥店率先開展備案管理;鼓勵擴大零售連鎖企業農村覆蓋面，將經營規范、服務優良的連鎖藥店納入新農合報銷范圍，發揮藥品零售連鎖企業網絡遍布城鄉的優勢，緩解基層醫療機構網點不足等問題。

——鼓勵外資進入藥品流通領域特別是藥品零售業。進一步提高藥品流通業對外開放程度，在制定負面清單基礎上，提供公平競爭環境，鼓勵外資進入藥品流通特別是藥品零售業，把國外先進的管理經驗和服務理念帶入中國，豐富零售藥店經營服務范圍，提供包括用藥指導、藥物不良反應監測報告、健康管理等綜合健康服務。

3.鼓勵市場競爭，加強藥品流通監管。在糾正政府不當干預和加強藥品流通監管的前提下，充分發揮市場機制的作用，鼓勵市場競爭，放開差率管制。

(1)提高藥品流通行業準入門檻，健全藥品流通安全追溯體系。中國于2013年6月1日開始實行新版GSP認證，要求所有藥品流通企業必須在2016年1月1日前采用新的GSP規范。與舊版GSP相比，新版GSP規范全面提升了對藥品流通企業硬件和軟件要求，對促進藥品流通行業結構調整，鼓勵大企業發展和提高市場集中度將產生積極影響。應以實施新版GSP認證為契機，提高藥品流通行業準入門檻，規范流通秩序，提高行業發展整體質量。要使監管政策能夠真正落到實處，關鍵在于嚴格執行。舊版GSP認證在執行過程中存在的一個突出問題就是“先緊后松”，結果導致行業實際準入門檻被一再降低，一定程度上導致了大量小規模、不規范的藥品流通企業。因此，在新版GSP認證中應做到兩個堅持:一是堅持適度下放認證管理權限與集中檢查相結合。省級藥品監督管理部門可委托設區市級藥品監督管理部門進行GSP認證，但同時省級藥監部門負責監督實施認證，以及認證后的跟蹤檢查，切實履行委托管理責任。二是堅持認證標準要求不放松，實行統一的市場準入制度。

在地方試點零售藥店藥品電子監管基礎上，應全面推行藥品流通電子監管，建立健全覆蓋藥品生產、批發、零售全過程的藥品安全追溯體系。同時，針對新版GSP認證對藥品冷鏈運輸的管理要求，應建立全過程簽字制度，解決最后1公里問題——藥品配送企業與醫院藥房的對接問題，藥品批發配送企業之間要建立簽字制度，醫院與商業企業之間也應建立簽字制度。

(2)逐步放開藥品批發環節差率管制。適應新醫改推進后發展的新形勢，在藥價管理方面，應引入“醫保”支付價格管理制度，即政府對“醫保”支付藥費所做的價格限制，也就是說，“醫保”不能超過政府規定的藥價基準支付藥費。藥品實際售價低于支付價格基準的，按實際售價支付，實際售價高于支付價格基準的，按支付價格基準支付。為配合實行以醫保支付價為基準的藥品價格管理改革，可參照英國等發達國家鼓勵藥品批發環節充分競爭以促進提高效率的做法，逐步放開藥品批發環節差率管制，鼓勵市場競爭(真正公平的競爭)，提高藥品供應系統的可靠性。

4.消除地方保護，構建藥品流通統一市場。地方保護的目的在于保護地方稅收收入，其根源是重視經濟增長的政績考核制度。因此，要從根本上消除地方保護主義，需要改革政績考核制度，完善發展成果考核評價體系，糾正單純以經濟增長速度評定政績的偏向，加大民生改善、環境保護和創新發展等指標的權重，更加重視人民健康狀況、社會發展水平等方面。政績考核制度的改革需要一個比較長的時間來逐步推進，在這個過程中，可以首先在省級層面著力消除來自地市的利益保護傾向，推動構建省級藥品流通統一市場。取消地市層面對外地藥品流通企業的種種限制性措施，在集中招標采購中率先做到公平待遇。在全國范圍內，應加大對構建藥品流通統一市場的政策支持力度，基于市場競爭機制，充分促進藥品流通企業突破地域限制，跨地區、跨所有制進行重組，以形成輻射合理區域范圍的往來健全、手段先進、配送及時的藥品流通體系，提高流通效率。

5.以市場化方式規范藥品集中招標采購制度。在醫藥分開體制改革逐步推進的過程中，應重點以市場化方式來規范藥品集中招標采購制度。

一方面，應重新設計技術標與商務標，提高技術標所占權重，實行質量分級的招標制度。規范質量指標，制定并選取藥品臨床使用效果、安全性評價等更合理的指標作為質量評選指標。建立基藥與非基藥統一的質量綜合評審體系，實行質量分層，根據技術規范和質量標準對進入招標的藥品劃分不同的質量層次，質量水平達到高層次的允許價格有一定比例的提高。應提高評標時質量評分的權重，可考慮提高到30% ～50%，同時商務標需要重新評估“低價加分”環節。

另一方面，應強化合同約束力，避免長期大量拖欠藥款，降低藥品流通企業的資金壓力和發展風險。根據國際慣例，在藥品流通中一般設置2個月的付款周期。據測算，如果中國能夠做到60天回款，則能節省15% ～20%流通環節費用，有助于節省不必要的交易成本。可考慮建立統一支付平臺，由醫保資金提前介入，根據交貨憑證，直接通過統一支付平臺支付貨款的7成左右，并監督醫院加快藥費周轉，保證余額在2個月內結清。也可考慮建立第三方支付結算中心。強制實行交易注冊會員制和交易保證金制度，所有交易結算必須在平臺結算中心完成。通過電子化降低交易成本，并加強醫療機構對集中采購合同的執行力度。

同時，應改變目前招標采購配送環節對醫藥配送企業的“雙向選擇”規定，應以中標生產企業為主體，嚴格按照明確的企業規模、配送范圍和服務質量等選定配送企業，弱化或取消醫院對藥品配送企業的二次點選。

6.提高藥品流通現代化水平，促進產業效率提升。促進中國藥品流通模式由傳統的分級銷售向現代化的物流模式轉變。在確保藥品流通全過程安全性的前提下，大力發展醫藥電子商務、連鎖經營、物流配送等現代營銷方式。結合新版GSP認證全面提升藥品流通企業軟硬件水平，鼓勵企業利用現代科技手段來發展物流，包括運用企業資源計劃管理系統(ERP)、供應鏈管理等新型管理方法，使用無線射頻(RFID)、全球衛星定位(GPS)、無線通訊、溫度傳感等物聯網技術，配備自動分揀、立體倉庫、冷鏈物流等先進設備，發展新型電子支付和電子結算方式等內容。政府對企業相關軟硬件投資可給予利息補貼貸款優惠或一定的減稅優惠，以減輕企業投資負擔，以提高整個藥品流通產業的現代化水平，促進流通產業效率提升提高。

大力發展第三方物流是節約藥品流通成本和提高效率的有效方式。應引導以供應鏈管理為導向，根據物流、倉儲、零售、結算等不同環節的要求，探索細化相關政策措施，健全完善藥品供應鏈服務體系，進一步規范和促進中國藥品第三方物流發展。

［1］陳文玲等:《藥品現代流通研究報告——中國藥品現代市場體系研究與設計》，中國經濟出版社2010年版。

［2］楊悅等:《中美兩國藥品流通模式的比較與探討》，載于《中國藥房》2006年第17卷第22期。

［3］楊存、鄭曉瑛:《我國藥品流通領域的現狀以及思考》，載于《中國衛生經濟》2011年第3期。

［4］劉振秋等:《藥品價格管理的國際經驗借鑒及其啟示——兼析德、法等國藥品流通特點問題》，載于《價格理論與實踐》2013年第1期。

［5］李先國:《藥品供應鏈的整合問題研究》，載于《管理世界》2010年第5期。

［6］王素珍等:《適合新醫改目標的基本藥物流通模式研究》，載于《中國衛生經濟》2011年第6期。

［7］何倩、曹麗君:《我國藥品流通體制的現狀、問題及對策》，載于《中國醫療保險》。

［8］秦脈醫藥:《基本藥物招標采購現狀分析》2012年報告。

［9］李浩娜等:《從藥品的流通特性看藥品中間流通環節改革》，載于《中國新藥雜志》2011年第20卷第13期。

［10］商務部:《2012年藥品流通行業運行統計分析報告》，2013 年。