基于臨床病歷數據化的名老中醫經驗傳承方法學研究

周霞繼，王映輝*，劉保延，張潤順，周雪忠，薛燕星

?

基于臨床病歷數據化的名老中醫經驗傳承方法學研究

周霞繼1，王映輝1*，劉保延2，張潤順1，周雪忠3，薛燕星1

1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.中國中醫科學院，北京 100070；3.北京交通大學計算機學院，北京 100044

以中醫臨床診療信息采集系統為技術平臺，獲取名老中醫臨床診療數據，以數據挖掘分析平臺為工具，構建名老中醫經驗傳承研究的方法學。在不干擾名老中醫診療實踐的前提下，利用結構化名老中醫臨床診療信息采集系統，全面、動態地采集臨床信息。在保留原始文本病歷信息的前提下，使名老中醫臨床診療數據直接轉化為可分析的結構化數據，再利用名老中醫臨床經驗分析挖掘平臺，人機結合，以人為主，總結名老中醫經驗。對名老中醫經驗進行臨床驗證，明確分析挖掘方法的可靠性及名老中醫經驗的有效性、穩定性。利用結構化臨床診療信息采集系統，采集51位名老中醫、42 209例患者的臨床診療數據，建立結構化名老中醫病例數據倉庫。研發了5種適用于名老中醫經驗的數據分析挖掘方法，用于名老中醫辨證經驗、用藥經驗等綜合分析。形成了26位名老中醫專家經驗總結報告。確定了名老中醫經驗傳承研究的方法，即利用結構化臨床診療信息采集系統對臨床病歷數據化，利用數據挖掘分析平臺進行分析挖掘，形成知識庫，在臨床上進行應用驗證，將證明有效的經驗形成治療方案及治療理論來指導臨床，并進一步在臨床上推廣應用。

名老中醫；臨床病歷；數據化；經驗傳承；方法學

名老中醫一生從事臨床實踐，臨床療效顯著，是當代中醫臨床醫生的優秀代表，積累的豐富經驗是中醫寶貴的財富，繼承他們的學術思想和經驗具有十分重要的歷史和現實意義。人事部、原衛生部、國家中醫藥管理局于1990年共同做出決定，先后分4批，為2 000多位名老中醫專家選拔繼承人，開展師承教育[1]。“十五”“十一五”“十二五”國家科技支撐計劃對名老中醫傳承研究工作都給予了支持，中國中醫科學院及全國各地也相繼啟動了相關項目。本研究主要依托“十一五”國家科技支撐計劃及北京市科技計劃項目，形成了一套基于現代化技術開展名老中醫經驗傳承的方法。

1 數據采集

1.1 結構化名老中醫臨床診療信息采集系統

本研究對同期國內結構化電子病歷系統進行了廣泛地調研，從結構化的內容、程度及基本術語字典的情況來看，均不能滿足名老中醫臨床診療信息結構化采集的需要。所以，課題組與相關公司在標準化、規范化基礎上開發了可與醫院信息系統（HIS）融合的結構化名老中醫臨床診療信息采集系統[2]，制定了信息采集方案、采集標準、操作規程，提出應根據癥、證、治、效要素進行結構化錄入的原則[3]，將病歷 癥-證-治-效信息數據化，轉化為可分析的數據；其中部分臨床協作單位由于信息化水平的局限性等原因，未實現與醫院HIS對接融合。我們通過對結構化名老中醫臨床診療信息采集系統功能及模塊的優化，實現臨床病歷數據實時結構化錄入，也可以采取從HIS導出病歷，再二次結構化錄入到名老中醫臨床診療信息采集系統的后加工模式，而與病歷關聯的醫囑、理化檢查數據直接由HIS導入到名老中醫臨床診療信息采集系統，形成統一的、可直接用于分析的結構化關系數據庫。這樣多種方式結合，并采取質控措施，保證了臨床數據的完整性、真實性、準確性。

1.2 中醫醫療與臨床科研信息共享系統

課題組采用中國中醫科學院和相關公司聯合研制的“中醫醫療與臨床科研信息共享系統”，該系統整合、包含了結構化名老中醫臨床診療信息采集系統，是以患者為中心，全面、規范、快捷、完整收集臨床診療信息并使其數字化的工具，整合醫院現有HIS、LIS（醫院檢驗系統）、PACS（醫學影像信息系統）等數字信息資源以及臨床科研有關的效果評價、跟蹤隨訪等功能[4]，有效地解決了結構化采集系統（結構化電子病歷）與醫院信息系統的接口、融合、數據轉換等問題，建立了完整的病歷結構化、數據融合、整理、轉換直至形成數據倉庫的一整套方法。該方式可以實時將臨床數據轉化為科研數據，減少了人工二次錄入，保證了數據的質量，同時也節約了成本。

1.3 臨床數據采集結果

本研究在全國19家醫院、高等院校及研究院所，結構化采集了51位名老中醫、42 209例患者的臨床診療數據，包括內、外、婦、兒、五官科的各種病種，主要有慢性胃炎、抽動障礙、風濕痹病、盆腔炎、咳嗽變異性哮喘、肝硬化、肺炎、肺癌、高血壓、失眠、視網膜黃斑變性、視神經萎縮等疾病。19家單位中北京市單位15家（市屬單位9家，中央直屬單位6家），京外單位4家。

2 數據挖掘分析

數據挖掘（Data Mining）是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機的數據中提取隱含在其中的、人們事先不知道但又是潛在有用的信息和知識的過程。本研究通過分析確定名老中醫臨床要素，主要包括臨床所見（癥狀、體征、檢查結果等）、病（中醫疾病、西醫疾病）、證、治法、方劑、藥物（或穴位、其他）等。名老中醫的經驗就蘊含在這些因素間的多維關系中[5]。將以上要素用計算機技術的方法加以表達及實現，并進一步細化，形成細節數據物理模型，用數據倉庫的形式表達出來。目前共有7種挖掘分析模型。

2.1 中藥有效處方與配伍規律發現的復雜網絡方法

復雜網絡分析方法主要用于總結名老中醫臨床核心處方及常用藥物配伍特點，點式互信息法用于分析臨床隨癥、隨證、隨病加減變化規律，兩法結合，可較完整地總結名老中醫處方用藥規律[6]。

2.1.1 核心藥物配伍規律分析方法 適用于核心藥物分析、主癥/證分析、主病分析。利用該方法對多位名老中醫經驗進行分析，涉及治療胃癌、慢性胃炎、抽動障礙、風濕痹病、黃斑變性、高血壓等多種疾病核心處方的分析。

2.1.2 多層核心子網分析方法 適用于核心處方及其主要加減配伍分析、主證/兼證分析。利用該方法對多位名老中醫經驗進行分析，涉及治療肝硬化、肺炎、肺癌等多種疾病的常用藥物。

2.1.3 有效藥物配伍分析方法 適用于有效藥物配伍分析、有效臨床處方分析。利用該方法進行失眠癥有效方藥發現研究。

2.1.4 處方藥物配伍差異網絡比較方法 適用于有效處方分析、不同名老中醫處方配伍差異比較、不同病種處方配伍差異分析。利用該方法對方和謙教授和薛伯壽教授治療慢性胃炎的處方進行比較分析。

用復雜網絡分析方法，對方和謙教授治療慢性胃炎核心處方進行總結。從表1及圖1中可以看出，方和謙教授治療慢性胃炎常用藥物為黨參、陳皮、法半夏、炒白術、茯苓、砂仁、木香、焦神曲、炒谷芽、當歸、佩蘭、蜜甘草、大棗等。以健脾和胃、理氣疏肝柔肝為主，重視化濕消食健胃。

通過復雜網絡分析方法，對錢英教授治療肝硬化核心處方及隨證加減規律進行總結。可知錢教授治療肝硬化最常用的藥物為丹參、郁金、生黃芪、莪術、牡丹皮、苦參、水紅花子、鱉甲。通過逐漸增加核心方的藥味數，可推斷錢教授臨床治療肝硬化時的用藥特點，在一定程度上說明了錢教授的臨證思辨。通過“點式互信息法”對藥-證關系、藥-癥關系、藥-病關系分析，總結錢教授治療肝硬化臨證加減變化規律。見表2、圖2。

表1 方和謙教授治療慢性胃炎核心處方中藥

通過復雜網絡分析方法，對王寶恩教授治療肺炎核心處方及常用藥物配伍進行總結。可知王教授治療肺炎最常用的藥物為丹參、苦杏仁、蒲公英、敗醬草及虎杖等。通過逐漸增加核心方的藥味數，可推斷王教授臨床治療肺炎的用藥特點，在一定程度上說明了王教授的臨證思辨。同時利用多層核心網絡分析方法，可得出王教授治療肺炎的常用藥物配伍。見圖3、圖4。

在圖1至圖3中，A圖是藥味數比較少的核心方或常用藥物，B圖是藥味數相對比較多的核心方或常用藥物，意在通過增加核心方或常用藥物的藥味數，來體現、獲取每位教授臨床治療疾病的用藥特點。

2.2 證治規律分析的主題模型

該主題模型是在機器學習和自然語言處理領域面向文檔“主題”結構分析的基于隱狄利克雷分布的模型，是建立多關系的分析方法。主要適用于癥-證（病）-藥的多元概率關系，為特定疾病患者群進行劃分，并得到相應的概率型中藥處方知識。本研究利用該方法進行了糖尿病癥狀-合并病-中藥分布規律研究、冠心病證候-中藥-癥狀分布規律研究。

表2 錢英教授治療肝硬化隨證加減規律

2.3 辨證論治動態方案優選的馬爾可夫決策過程模型

該模型包括兩種求解算法，即基于信念狀態不確定性的信念狀態選擇算法及基于最短哈密頓通路的值迭代算法。主要適用于基于數據的中藥處方治療方案優化及具備多診次四診信息、治療處方和療效評價結局的中醫臨床數據。本研究利用該方法進行了2型糖尿病優化治療方案、中醫腫瘤治療方案優化研究。

3 臨床驗證

名老中醫經驗方源于長期的臨床實踐，名老中醫學術思想是其在臨床實踐中的精華，也只有在臨床實踐中才能大放光彩，印證它的科學性。因此臨床科研觀察是驗證名老中醫學術思想及經驗的關鍵一步[7]。目前這一階段主要采用臨床流行病學/臨床科研設計衡量與評價（DME）的基本原理和方法對臨床經驗進行科學驗證，多采用隨機對照臨床試驗設計方案（RCT）[8]。有的專家通過動物實驗研究進行老中醫臨床有效方藥的驗證，認為從臨床（名醫原始經驗）到實驗（闡明機理、優化組方和劑量）再到臨床（推廣應用、完善名醫經驗）的模式是比較好的[9]。

本研究采用回顧性與前瞻性研究相結合的方法，對田從豁教授治療退行性膝骨關節病針灸處方進行臨床驗證研究。研究結果表明，其針灸處方治療退行性膝骨關節病是穩定、有效和可重復的。采用自身驗證和擬合性研究，基于整體病例對孫桂芝治療腫瘤經驗進行再度整理及驗證性研究，結果顯示學生與孫師治療乳腺癌、肺癌、卵巢癌辨病用藥特色相同，具有很好的一致性[10]。

不管是RCT還是動物實驗研究，都存在著一定的局限性，因此需要根據綜合情況選用最合適的科研方法進行驗證研究，證明名老中醫經驗的穩定性、有效性、可重復性。當然，也有可能存在一種情況，有一些經驗知識是老中醫一直在用的，但通過驗證評價后，結果可能是無效的，這樣的經驗就暫不能推廣應用，應進一步采集數據，分析原因，深入研究。在科學論據基礎上確立的經驗知識，才可以推廣應用于臨床，促進臨床療效的提高。

4 結果

本研究形成了26位名老中醫專家經驗總結報告，共分8個方面。①證候研究：肝脾不調證候診斷標準臨床適用性研究，肝脾不調證候診斷判定標準研究。②治法研究：李光榮教授治療婦科病治法經驗，姚乃禮教授調和肝脾法經驗，路志正教授用藥特色經驗等。③有效方藥探索研究：失眠癥有效方藥研究，薛伯壽教授治療發熱經驗及有效方藥研究。④治療方案研究：糖尿病優化治療方案研究。⑤臨床評價研究：失眠癥的不同醫師辨證論治隨機對照評價方法研究。⑥用藥方案應用驗證：路志正教授調理脾胃的異病同治經驗，基于整體病例分析的孫桂芝教授治療腫瘤經驗的再度整理及驗證性研究，方和謙教授加味和肝湯治療慢性淺表性胃炎方案等。⑦針灸方案應用驗證：田從豁教授治療膝骨痹針灸治療方案。⑧綜合分析：劉志明教授治療高血壓經驗、治療冠心病經驗，薛伯壽教授應用升降散方證規律及臨床傳承研究，錢英教授治療慢性肝炎、肝硬化、肝癌經驗，王寶恩教授治療肺炎經驗，李光榮教授治療繼發性閉經、無排卵型功能失調性子宮出血、多囊卵巢綜合征經驗，莊國康教授治療銀屑病經驗，蔡蓮香教授治療不孕、閉經、痛經、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征經驗，郁仁存教授治療消化道惡性腫瘤、肺癌、乳腺癌經驗等。

A

B

圖1 方和謙教授治療慢性胃炎核心處方復雜網絡圖

A

B

圖2 錢英教授治療肝硬化核心處方復雜網絡圖

A

B

圖3 王寶恩教授治療肺炎的核心處方復雜網絡圖

A

B

圖4 王寶恩教授治療肺炎常用藥物配伍復雜網絡圖

5 討論

名老中醫經驗的內涵十分廣泛，本研究通過臨床采集的51位名老中醫、42 209例臨床病歷，經過多年的研究，形成一套比較完備的名老中醫經驗傳承研究的方法學。主要分為3個階段，即數據采集階段、數據挖掘分析階段、臨床驗證階段。通過構建結構化名老中醫臨床診療信息采集系統，全面、動態地采集臨床信息，使名老中醫信息直接轉化為可以分析的結構化數據。利用研發的名老中醫經驗分析挖掘平臺，人機結合，以人為主，根據不同的需求采用不同的分析挖掘方法進行名老中醫臨床數據的分析挖掘，總結名老中醫經驗。并將形成的經驗總結，在臨床上通過對照設計進行驗證，將驗證后穩定、有效、可重復（可繼承性）的名老中醫診治規律或治療方案形成理論來指導臨床，并進一步在臨床上進行推廣應用。

該方法可以持續、高效、動態積累名老中醫臨床病歷數據，為建立共享機制提供有力的數據支撐。但是尚存在一定的缺點，如隱含知識發現不夠，療效評價數據信息不夠等。因此需要在該方法學基礎上進一步優化采集內容，圍繞與研究密切相關的信息深入研究，開展后續驗證性研究。

[1]李振吉，賀興東，王思成，等.名老中醫臨床經驗、學術思想傳承研究的戰略思考[J].世界中醫藥,2012,7(1): 1-4.

[2]王映輝，劉保延，姚乃禮，等.動態結構化名老中醫臨床診療信息采集系統研究開發與應用[J].中國中醫藥信息雜志,2008,15(2):106-107.

[3]張潤順，王映輝，姚乃禮，等.名老中醫電子病歷中病史動態結構化數據錄入規范[J].中國中醫藥信息雜志,2007, 14(3):100-101.

[4]劉保延，周雪忠，張潤順，等.“醫療與臨床科研信息共享系統”中醫電子病歷系統信息基本要求[J].中國數字醫學,2012,7(10):57-60.

[5]張潤順，王映輝，周雪忠，等.名老中醫經驗要素研究及智能挖掘平臺功能設計[J].世界科學技術—中醫藥現代化,2008,10(1):46-52,63.

[6]王映輝，周雪忠，張潤順，等.利用復雜網絡與點式互信息法分析挖掘名老中醫用藥經驗研究[J].數據庫技術與應用,2011,6(4):76-80.

[7]沙海勇，李紅毅.名老中醫經驗傳承方法概況[J].江蘇中醫藥,2009,41(10):79-80.

[8]王泓午，馬融，李新民，等.談名老中醫經驗傳承的3個層次和方法[J].天津中醫藥,2005,22(6):459-461.

[9]寧澤璞，卜獻春，張崇泉.名老中醫經驗傳承模式探討與實踐[J].中華中醫藥學刊,2011,29(9):1971-1972.

[10]吳潔，孫桂芝.基于整體病例分析的孫桂芝治療腫瘤經驗的再度整理及驗證性研究[C]//中華中醫藥學會脾胃病分會.中華中醫藥學會脾胃病分會第二十四次全國脾胃病學術交流會論文匯編.北京：中華中醫藥學會,2012:600- 607.

A Methodological Study Based on Digitization of Clinical Medical Records of Famous TCM Veteran Doctors’ Experience Inheritance

Zhou Xiaji1, Wang Yinghui1*, Liu Baoyan2, Zhang Runshun1, Zhou Xuezhong3, Xue Yanxing1

By using traditional Chinese medicine (TCM) clinical diagnosis information collection system as the technical platform, and employing data analysis and mining platform as the tool, the authors constructed the methodology of famous TCM doctors’ veteran experience inheritance based on their clinical treatment data.Under the premise of without disturbing the treatment of famous TCM veteran doctors, the authors collected comprehensive and dynamic clinical information through famous TCM clinical diagnosis information collection system. Famous TCM veteran doctors’ clinical treatment data were directly transformed into structured data for analysis. The authors still preserved the original text medical information and summarized famous TCM veteran doctors’ clinical experience by using famous TCM analysis mining platform, with the features of human-machine combination and people orientation. The authors verified famous TCM veteran doctors’ clinical experience, and clearly analyzed reliability of mining method and validity and stability of famous TCM veteran doctors’ experience.A total of 42,209 cases of medical research records were collected by using structured clinical diagnosis information collection system. Then the largest structure data warehouse of famous TCM veteran doctors’ cases was established. Five methods for famous TCM doctors’ experience analysis and mining were developed, which were for the comprehensive analysis of famous TCM veteran doctors’ dialectical and medication experience. Then 26 summary reports about famous TCM veteran doctors’ experience were formed.The research method of famous TCM veteran doctors’ experience inheritance is as follows: digitizing the clinical medical records by using structured clinical diagnosis information collection system; analyzing and excavating data by using data mining analysis platform; forming knowledge base; verifying the knowledge base through clinical application; guiding clinical practice by proving effective experience to form treatment plan and theory; promoting the application in clinical practice.

famous TCM veteran doctors; clinical medical records; digitization; experience inheritance; methodology

10.3969/j.issn.2095-5707.2014.04.002

“十一五”國家科技支撐計劃項目（2007BAI10B06-01）；北京市科技計劃項目（D08050703020803）；2012年中醫藥行業科研專項（201207001）

周霞繼，主治醫師，研究方向：中醫臨床信息學，中醫臨床術語規范應用研究。E-mail: zhouxiaji2008@163.com

通訊作者：王映輝，研究員，研究方向：名醫經驗傳承方法，臨床信息學方法。E-mail: wyh0wyh@hotmail.com

（2014-04-09，編輯：魏民）