用問題倒逼機制促醫改破題

歐陽曉暉

習近平總書記在《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》的說明中指出：“我們中國共產黨人干革命、搞建設、抓改革，從來都是為了解決中國的現實問題。可以說，改革是由問題倒逼而產生，又在不斷解決問題中得以深化。”推進改革不僅要有敢于攻堅的決心和勇氣，還要有強烈的問題意識和解決難題的魄力。新一輪深化醫藥衛生體制改革4年多，經過從易到難、從局部到整體的不斷探索，取得了重大階段性進展和成效。但還有一些深層次體制機制的矛盾和問題需要有所突破，必須學會“用問題倒逼改革”的思維，以重大問題為導向，逐一破解醫改難題。

一、醫改關鍵中的關鍵是重構政府與市場關系

黨的十八屆三中全會決定指出，經濟體制改革仍然是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，大幅度減少政府對資源的直接配置，推動資源配置依據市場規則、市場價格、市場競爭實現效益最大化和效率最優化。充分發揮市場在資源配置中的決定性作用，同時與更好發揮政府作用緊密結合，這也是當前和今后一個時期全面深化醫藥衛生體制改革的基本原則和必然遵循。當前，醫療衛生領域存在的一系列問題以及產生這些問題的根源，與政府和市場的責任定位不清有著直接關系。

受諸多因素影響，內蒙古衛生資源總量不足、分布不均、配置不合理的問題依然突出。從衛生資源配置看，公立醫療資源一直是按行政區劃進行設置，在一定程度上不可避免地造成了機構重疊、職能交叉、資源過剩和閑置浪費的問題。從輻射范圍看，地廣人稀、醫療衛生服務半徑大是客觀現實。全區平均每個衛生機構服務面積275平方公里，是全國平均水平的5.5倍。盡管每千人口執業醫師、護士和床位數達到或接近全國平均水平，但資源配置密度低、服務和管理的可及性差、成本較高。從衛生資源分布看，城鄉不平衡，地區差距明顯。優勢衛生資源主要集中在呼包鄂等經濟相對發達的西部地區，東部和邊境牧區相對薄弱。有80%以上的衛生資源集中在城市，農村牧區基礎差、底子薄。醫療衛生雖然是具有公共服務性質的社會事業，也有很多自身的行業特點，但客觀地講，服務依然是靠市場來提供，需要根據投入產出的基本原理和成本約束對資源進行優化調整，以達到供需平衡，避免資源浪費和群眾需求得不到很好的滿足。所以，資源配置問題，既不能單純依靠以需求為導向的市場方式來解決，也不能單純依靠以需要為導向的政府計劃方式來解決，而是應該在政府和市場的職責合理界定的前提下，充分利用兩種資源配置方式進行解決。需要政府履行職責的，必須由政府來干預。比如，對農牧區資源薄弱的問題，要通過財政加大投入建設來解決；城市資源盲目無限制擴張的問題，要通過制定剛性的、科學合理的資源規劃進行約束。但更多的問題，如服務秩序不規范、社會資源補充及公平配置等，還是要交給市場根據實際需求，對服務供給和資源的有效利用進行調節，依靠市場機制促進資源優化、結構調整、合理分工和公平競爭。

新一輪醫改重點強調公共醫療衛生資源的公益性質，并提出了“把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供”的基本理念。這也需要各級政府和部門要科學、理性地處理好公益性與市場化的關系，在政府履責中通過購買的方式，把基本投入、基本醫保、基本服務等責任承擔起來，同時加強質量監管和有效治理。要把公益性以外的職責交給市場，用價值規律杠桿進行優化調節，調動一切積極因素，充分挖掘和發揮潛在能量。從2012年內蒙古自治區衛生總費用構成上看，政府支出比例為34%、社會支出為26%、個人現金支出為40%。政府特別是社會支出不夠，是導致城鄉居民個人支付比例過高的直接原因。這也從一個側面反映出市場資源補充不足的問題。因此，需要大力發展與健康相關的產業，大力鼓勵和引導社會資本創辦醫療機構在增加有效服務供給的同時，通過市場的作用，激發醫療衛生服務的內在動力和外部推力，促進秩序的規范和效率的提高，促進資源的結構調整和優勝劣汰，更好地解決公益性和公平性問題。

二、醫改難點中的難點是推進公立醫院改革

黨的十八屆三中全會從經濟社會發展全局出發，對統籌推進醫療保障、醫療服務、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革作出了全面部署。要求要加快公立醫院改革，落實政府責任，取消以藥補醫，理順醫藥價格，建立科學補償機制。在醫改的各項任務中，公立醫院改革是最重要、最艱巨、最復雜的，也是推進阻力最大的一項改革，同時還是一項牽一發而動全身的系統工程。從外部環境看，涉及到資源規劃、政府投入、醫保補償、價格調整、藥品器械流通、信息化保障等一系列支撐。從行業內部看，涉及到基層體系建設、分級診療秩序的建立、法人治理結構的構建、醫藥費用的控制、服務質量的管理、人事分配制度的改革、藥品的零差率銷售、醫務人員積極性的調動等一系列環節。這些復雜的內外因相互交織、相互因果的環節，哪一項推進滯后都會影響到公立醫院改革的整體進程。零敲碎打式的單兵突進和單點突破都會阻力重重，需要與其他領域的改革協同推進，整體發力，才能達到既定的目標和預期的成效。

推進改革我們要仔細分析改革阻力、頂層設計的科學性。比如，取消藥品加成后，針對政府如何補償問題，大家都在擔心補償不到位。客觀地講，現在政府的積極性是有的，對于究竟應該補多少，還需要進行科學測算；對于究竟應該怎么補，也需要制定切合實際的具體辦法。再如，公立醫院盲目建設問題。這些年我們從規模上一直在控制，為什么還是越建越大，床位越來越多？拿內蒙古旗縣醫院來說，2008年平均床位是117張，2013年增加到194張，即使這樣還是不夠用。問題出在哪兒？我認為，主要是基層醫療機構作用沒有得到充分發揮，服務能力弱、績效管理跟不上，加之群眾看病就醫期望值在提高，導致大量患者涌入上級醫院，逼迫旗縣醫院擴大規模、增設床位、增聘人員，在自身背負沉重運行成本和負擔的同時，也給財政的補償增加了難度，最終陷入惡性發展的怪圈。所以公立醫院改革還與基層體系建設和功能發揮有著直接關系。公立醫院改革的過程其實就是一個“診斷和治療”的過程，要深入研究分析癥結在哪兒，“病根”是什么，牽住問題的“牛鼻子”，用問題倒逼改革才能實現點上和面上的突破。

今年，內蒙古將啟動15個國家第二批縣級公立醫院綜合改革試點，并在有條件的地區擴大試點范圍，同時選擇一個地級城市作為試點，推進城市公立醫院改革，以探索符合自治區實際的改革模式和路徑。重點是做好醫療資源的布局，在嚴格控制公立醫院數量、床位規模和建設標準的同時，發揮市場的決定性作用，放開對社會辦醫的準入，不僅要放水養魚，還要放有營養的水養活魚、養大魚，逐步引導高水平、高技術含量以及規模化、集約化的大型民營醫療機構的進入。在公立醫療資源較為集中的地區，鼓勵公立醫院和企業醫院進行改制重組。通過非公醫療機構的進入，形成與公立醫院合理競爭的局面，倒逼公立醫院改革。在公立醫院改革的核心環節上，重點圍繞破除以藥補醫，探索建立公立醫院合理補償機制、醫療服務價格和控費機制、合理的醫保支付制度。還要探索建立去行政化的公立醫院法人治理結構和現代管理制度，研究建立科學的醫療機構分類評價體系，全面規范診療行為，提高服務質量。除政府投入外，要充分發揮其他商業保險和救助制度的補充作用，積極推進商業保險經辦新農合，加快健全重特大疾病醫療保險和救助制度，促進多元化的醫保體系建設。

三、醫改重點中的重點是建機制

深化醫藥衛生體制改革作為一次重大的制度變革和全面的制度創新，很多改革領域和環節都涉及到體制機制層面的問題。改革最終能否取得預期成效，從根本上取決于能否建立起一整套科學嚴密、相互配套、有效運行、惠及全民的體制機制，因此要下更大決心建機制，花更多力氣建機制，以建機制來促進保基本、強基層，促進改革紅利的進一步釋放，最終讓人民群眾共享改革發展成果。

《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》特別提出，要健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制。經過多年建設，我區縣鄉村三級醫療衛生網絡已趨于完善。在此基礎上，結合自治區地廣人稀、服務半徑大、交通不便的實際，啟動實施了“小藥箱工程”和“固定與流動相結合”的基層服務體系建設，進一步夯實了基礎。今年，自治區黨委、政府又針對城鄉公共服務差距較大的現實，提出了“十個全覆蓋”的目標，將嘎查村標準化衛生室納入重要建設內容，計劃三年內建設7000余個標準化衛生室，對三級網的網底建設進一步夯實。應該說，基層醫療機構的環境和硬件建設已經不是困擾我們的主要問題，重點應該建立科學的運行機制。下一步，我們將通過建立完善績效考核機制和科學補償機制，解決基層服務效率差的問題；建立完善政府買服務和醫防聯合機制，解決布病、結核病等重大疾病綜合防治問題；建立完善“固定與流動相結合”的服務機制，解決基層服務覆蓋面不足的問題。通過機制建設把三級網絡各個節點的管理和服務有效銜接起來，促進網絡化城鄉基層醫療衛生服務體系的協同。

針對中央全面深化改革若干重大問題決定對建立完善科學的醫療績效評價機制的要求，我們將研究制定醫療機構管理、服務、質量、運營等一套科學的績效標準和考核評估辦法，通過激勵和約束兩種手段調動醫療機構、醫務人員的積極性，規范服務行為。充分依托信息化，建立涵蓋醫療服務、公共衛生、醫療保險、藥品器械、財務監管等主要領域的應用體系，在實現信息資源共享的同時，提升有效的監管能力。此外，加快建立分級診療制度，也是當前醫改迫切需要解決的重點問題。我們對近三年新農合住院患者的情況進行匯總分析，2012年，鄉級住院率較2011年下降了14.47%，而縣級醫院增長了8.86%，縣級以上醫院增長了5.61%。2013年，通過實施分級診療，縣外住院人數下降了3個百分點，鄉級住院人數提高了6個百分點，但是68%的縣內住院比例距自治區提出90%的目標仍有很大差距。今年起，我們將著手研究制定詳細的分級診療辦法，綜合運用醫保、價格、信息化等手段，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫新秩序。同時，大力加強遠程會診系統建設，發揮醫療聯盟、集團、聯合體的優勢，促進優質醫療資源進行縱向整合和進一步向基層下沉，確保群眾“小病在社區、在衛生院，大病不出縣，疑難疾病到三級醫院”目標的實現。

四、醫改基礎中的基礎是抓人才

《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》對干部人事制度改革進行了重點闡述。要求建立集聚人才的體制機制，擇天下英才而用之。構建有效管用、簡便易行的選人用人機制。打破體制壁壘，掃除身份障礙，讓人人都有成長成才、脫穎而出的通道，讓各類人才都有施展才華的廣闊天地。同時，在全面深化醫藥衛生體制改革中特別提出，要建立適合行業特點的人才培養、人事薪酬制度。國家在醫改總體框架設計中，也將人才與科技列為“四梁八柱”中的八大支撐之一。

內蒙古是邊疆少數民族地區，人才瓶頸問題是最為突出的問題，主要面臨著“兩缺、兩低、兩難”的現狀。“兩缺”就是高層次領軍人才缺、基層適用人才缺；“兩低”就是現有人才學歷層次低、技術水平低；“兩難”就是基層進人難、醫科學生下基層難。據2012年的數據統計，全區衛生技術人員隊伍中，三級醫院、二級醫院和基層醫療機構研究生比例分別為4.67%、0.47%和0.07%，大學本科比例分別為50.08%、29.29%、8.95%。高層次人才缺乏直接導致高端技術使用得少，很多疑難雜癥不能獨立完成，全區三級醫院獨立開展四級手術比例不到60%，外請專家率較高，一些患者只能前往自治區的大醫院治療。基層人才普遍缺乏和能力不足，也使得諸多適宜技術得不到推廣，單純性疾病診治技術種類僅為實際應用的65%左右，患者對基層醫院技術水平不信任就去上級醫院。適宜技術推廣和普及已經成為迫在眉睫需要解決的問題。此外，由于現行“逢進必考”人事政策的限制，基層通過特殊途徑引進人才缺乏自主權，有編制但想招的人進不來；基層條件差本來沒人愿意去，好不容易有人愿意去了，報考人數和比例不夠還不能開考，一些愿意下基層的人被擋在門外。

人才科技工作的特點是“積小勝為大勝，從量變到質變”，很難在短期見到實效。為了鞏固好人才這一最基礎工作，有效破解三個“兩難”的問題，我們要實施人才策略，重點抓兩頭：一頭是高層次衛生人才引進和培養，另一頭是基層衛生人才培養和使用。對于高層次人才，給平臺，給政策，給空間，依托自治區“草原英才”和“百人計劃”工程項目，加大引進和培養力度。同時，借助住院醫師規范化培訓，提升醫務人員的素質。對于基層衛生人才隊伍建設，當務之急是“增加總量”和“盤活存量”，通過基層全科醫生轉崗培訓、農村牧區免費醫學生訂單定向培養、鄉村醫生中專學歷教育等綜合措施，重點解決人才總量不足和能力不高的問題。在這方面，呼和浩特市結合縣鄉村一體化，已經探索實施了“市招、縣聘、鄉用”的模式。這種模式優點是，通過市級平臺招考，擴大了引進人才的范圍，解決了基層招錄報名少的問題；通過縣級平臺聘用，提高了人才的培養和使用層級，解決了留人難的問題；通過派駐鄉級使用，充實了基層力量，解決了基層人才缺乏的問題。下一步，我們將總結經驗在全區進行推廣。

全面深化醫藥衛生體制改革是一個復雜的系統工程。隨著改革不斷推進，對利益關系的觸及將越來越深，改革的難度也將越來越大。我們要不斷強化對深化醫改政策的深入系統研究，進一步樹立全面深化改革的信心，發揚蒙古馬精神，深入分析和研究醫改中已經出現和可能出現的復雜問題，敢于出招和善于應招，借助問題倒逼改革，“蹄疾而步穩”地推進深化醫改進程。

（作者系內蒙古自治區衛生計生委主任）

責任編輯：康紅波