林佩琴治療喘證的學術思想初探

王智星

摘要： 通過對林佩琴《類證治裁》中喘證之辨證立法、處方用藥加以分析，發現林氏治療喘證的學術思想獨具特色，將健脾化濕與納氣歸元有機結合，健脾化濕藥與收澀補腎藥同用，共奏陪土生金、收攝真元之功，同時強調時間醫學在喘證辨證施治和服藥中的運用。

關鍵詞： 林佩琴；類證治裁；喘證

中圖分類號： R256.12 文獻標志碼 ：A

文章編號 ：1007-2349（2014）01-0009-03

林佩琴，丹陽后松卜村人，生活在清·乾隆至道光（公元1771-1839年）間。《類證治裁》為其據就醫病愈者所交還的處方，擇要寫成醫案，并加論證，總結數十年學醫心得和臨床經驗的著作，其中對于喘證治療的學術思想，傾向于李東垣的脾胃學說，注重將健脾化濕與納氣歸元有機結合，同時強調時間醫學在喘證辨證施治和服藥中的運用。

1 健脾化濕法在喘證中的運用

林氏認為：“痰生于脾，濕勝則精微不運，從而凝結，或壅肺竅，或流經隧；飲聚于胃，寒留則水液不行，從而泛濫，或停心下，或漬腸間。”李東垣認為，脾胃是心、肝、肺、腎四臟的“升降浮沉”及其“四時”等運動的樞紐，故胃氣一虛，五臟受邪，就會產生“元氣下陷，陰火上乘”的病理狀態。對于“元氣下陷，陰火上乘”，治療上東垣認為應當“升陽益氣”，火與元氣不兩立，元氣不足與陰火上僭的矛盾，根源在于脾胃受損，樞紐虧虛，故以甘溫健脾化濕和升陽益氣治之，但是，林氏更側重與將健脾化濕和納氣歸元結合在一起治療。

如林氏治療喘證之寒痰阻肺案，“族某 七旬以來，冒寒奔馳，咳嘔喘急，脈弦滑，時噯冷氣。”（《類證治裁》·卷二·喘癥論治）本案中“咳嘔喘急”，即林氏認為的痰飲“在肺則咳，在胃則嘔”。方用“淡干姜、五味、桑皮（炙）、茯苓、潞黨參、甜杏仁、橘紅、制半夏、款冬花、紫衣胡桃”，取半夏辛苦溫燥之性，善能燥濕化痰，且又降逆和胃而止嘔；橘紅理氣燥濕祛痰，燥濕以助半夏化痰之力，龐安時云：“人身無倒上之痰，天下無逆流之水，故善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦順矣”，故治痰大法以順氣為先，理氣可使氣順則痰消；痰由濕生，濕自脾來，“若出納升降失常，斯喘作焉。”提示四臟“升降浮沉”的樞紐脾臟失常，故佐以茯苓、潞黨參健脾滲濕，脾濕去脾旺，痰無由生；淡干姜歸脾、胃、心、肺經，以其燥濕消痰，溫肺化飲，助半夏、橘紅行氣消痰，和胃止嘔；復用少許五味子收斂肺氣，與淡干姜、半夏相伍，散中有收，使祛痰而不傷正，并有欲劫之而先聚之之意。桑皮性甘寒性降，主入肺經，能清瀉肺火兼瀉肺中水氣而平喘，制半夏之溫燥，甜杏仁、款冬花助其宣降肺氣，潤燥止咳，與半夏相伍，升中有降；《脾胃論》曰“腎水反來侮土，所勝者妄行也。作涎及清涕，唾多，溺多，而惡寒者是也”，所以癥見“時噯冷氣”，且“老人元海根微”，紫衣胡桃味甘熱而潤，入肺、肝、腎三經。溫肺補腎，而通命門，使下焦得溫而寒去，則膀胱之氣復常，約束有權，并助五味納氣平喘，收攝真元。[HJ3.4mm]

2 納氣歸元法在喘證中的運用

《類證治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作焉。”肺主肅降，肺氣肅降順利，能順利地吸入清氣，呼出濁氣，完成吐故納新；通過肺氣的下降，肺所敷布的津液、水谷精微也運行有序，最終精微歸腎之所藏元氣，余濁歸膀胱、大腸，完成清濁之運；肺失肅降，水谷精微到達不了腎臟，則腎不納氣。

如林氏治療喘證之腎虛不納案，“某腎不納氣則喘息上奔，脾不輸精則痰氣凝滯。”（《類證治裁》·卷二·喘癥論治）脾胃升降失和，元氣不充不暢，谷氣下流，郁滯化火，使下焦陰火上僭而致發熱，即“虛中夾溫”。腎水在下，需要相火的蒸騰、推動和脾氣之升清，才能上濟于心，使心中君火不至于燥烈于上，現在下焦陰火上僭，脾胃受損，則清陽下陷，陽氣不升，無力推動腎水上濟于心，故心火獨盛。相火郁于下焦，加之下陷之清陽，下焦火勢太過而成陰火，消耗元氣，腎水和心火失去平衡，不能相濟，就會產生“忽神煩不寐，語譫舌灰”的癥候。“急用納氣歸原，冀根蒂漸固”后，此處“元氣下陷，陰火上乘”，根源在于脾胃受損，樞紐虧虛，林氏將納氣歸元和健脾化濕結合在一起治療。清·何夢瑤《醫碥·雜癥·氣》云：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深；肺司呼吸，氣之出人，于是乎主之。”可見肺失肅降會影響到呼吸運動的節律，導致“喘息上奔”，“呼吸頗促”和“喘息乃粗，脈見虛促”等喘證癥候。急用納氣歸原，方用高麗參大補元氣，茯神寧心安神，遠志安神定志，且通腎水上達于心，如此心腎相交。蓮子補脾止瀉，益腎澀精，養心安神，五味子酸收，配伍蓮子固腎生津，不使津液下流，收納下焦散越之氣；牡蠣微寒而質重，能益陰潛陽，鎮驚安神，助蓮子、五味子納氣平喘，收攝真元；牛膝炭苦泄下降，能引血下行，導熱下泄，并制蓮子、五味子酸收之性。

3 時間醫學在喘證中的運用

《靈樞》有“一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”在此基礎上，林氏認為：“氣血所周，子時注膽，丑時注肝，寅時注膀胱、卯時注大腸、辰時注胃、巳時注脾、午時注心、未時注小腸、申時注膀胱、酉時注腎、戌時注心包、亥時注三焦，其更迭有如此者。”

如林氏治療喘證之痰熱郁肺案，“趙 衰年喘嗽痰紅，舌焦咽燥，背寒，耳鳴頰赤，脈左弦疾，右浮洪而尺搏指。”（《類證治裁》·卷二·喘癥論治）“午時注心”即中午11至13時到達心臟，對應“日中為夏”和“去杏仁、牡蠣、阿膠，加生地、竹茹、丹皮、元參、羚羊角午服”。“酉時注腎”即晚上17至19時到達腎臟，對應“夜半為冬”和“用熟地、五味、茯神、秋石、龜板、牛膝、青鉛晚服，以鎮納下焦散越之氣，脈癥漸平。”午服“去杏仁、牡蠣、阿膠，加生地、竹茹、丹皮、元參、羚羊角”，《脾胃論》曰“心火旺則肺金受邪，金虛則以酸補之，次以甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火之亢盛，是治其本也。所勝妄行者，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之。”可見清上中浮游之火，即清心肝之火，與“午服”對應“午時注心”。《脾胃論》中“心火亢盛，乘于脾胃之位，亦至而不至，是為不及也”。方中羚羊角咸寒，入肝、心經，最擅長清肝熱、熄肝風、止痙定搐；丹皮辛苦而涼，歸心、肝、腎經，瀉陰中之伏火，清熱涼血，消瘀散結，竹茹助丹皮清熱化痰；元參即玄參，苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥，張元素曰“治空中氤氳之氣，無根之火，以玄參為圣藥”；生地甘苦而寒，清熱養陰，壯水生津，以增玄參滋陰潤燥之力；又肺與大腸相表里，故用甘寒之麥冬，滋養肺胃陰津以潤腸燥。晚服“熟地、五味、茯神、秋石、龜板、牛膝、青鉛”，鎮納下焦散越之氣，對應“酉時注腎”。

4 結語

通過以上的分析，可見林氏治療治療喘證的學術思想是以李東垣的脾胃學說為借鑒的，尤其是其中的陰火學說，但不同于東垣的健脾化濕和升陽益氣以治之，而是辨證論治，將健脾化濕與納氣歸元有機結合，肺脾、肺腎同用，運用到喘證的辨證立法、處方用藥中，將健脾化濕藥與收澀補腎藥同用，共奏陪土生金、收攝真元之功，同時在內經的指導下，發展了時間醫學，并將其運用到喘證辨證施治和服藥中。