空中交通管制中人的差錯及其控制方法

于治強

摘 要：空中交通管制是一項比較特殊的活動，關系著航空安全。分析管制活動中可能產生的人為差錯并控制差錯的發生對航空安全有重要的意義。該框架以“執行差錯，忽略”為起點進行細化，以此作為人為差錯基礎，分析了不同認知階段可能出現的人為差錯模式。實例證明，在這種分類方法指導下來分析人為差錯，對提高人為差錯分類結果的全面性和一致性有著重要意義。

關鍵詞：空中交通管制；差錯；控制方法

1 引言

人為差錯是空管不安全事件的主要致因，國外有資料表明，我國空管不安全事件的統計表明，人為差錯占不安全事件總數的89%，不全面和深入地分析出人為差錯產生的心理致因和誘發差錯的情形和背景條件，是很難提出有效的預防或緩解辦法的。所以本文從管制員的工作特點入手，把產生人為差錯的原因進行分類，并對其特點進行分析，提出有效的控制方法。

2 空中交通管制人為差錯分類方法

2.1 人為差錯分類方法概述

目前，常見的人為差錯分類方法有以下三種：執行差錯/忽略、失誤/差錯/錯誤和基于認知模型的分階段人為差錯分類方法。其中，執行差錯/忽略分類框架著重從差錯的表現形式著手，分析差錯動作的外在形式；而失誤/差錯/錯誤這種分類框架則是從“意圖”出發，分析差錯背后隱含的操作意圖。分階段的人為差錯分類方法強調將認知過程分為幾個階段，然后分析不同認知階段可能發生的差錯。

2.1.1 執行差錯，忽略分類方法

“執行差錯，忽略”是THERP方法所使用的人為差錯分類方法 。THERP方法是一種人因可靠性分析方法，這種分類方法描述了兩種不同形式的差錯，其中，執行差錯表示“針對某個任務，采取了某個執行動作，但這個動作是錯誤的”，例如飛行緊急迫降時，要求著陸時打開擾流板，但由于飛行員太緊張按錯了按鈕，這個致命的差錯就屬于這種類型。

2.1.2 失誤，差錯，錯誤分類方法

這種分類方法是Reason于1990年提出的，所謂意圖，指的是操作人員在執行某個動作之前，所進行的決策過程及決策結果。在這種分類方法中，失誤表示“意圖正確，但采取了錯誤的動作”，差錯表示“意圖正確，但在應該采取動作的時候沒有采取任何動作”，錯誤則表示“意圖是錯誤的，執行的動作也是錯誤的”。比如，當航空器出現緊急情況時，此時應該關閉閥門A，操作人員判斷正確，但關閉的卻是閥門B，此時的差錯就是失誤；如果操作人員沒有采取任何動作，則屬于差錯；而操作人員如果做出的判斷是關閉閥門B，同時也關閉了閥門B，那么此時的差錯就屬于錯誤。但是，實際上，在人為差錯分析過程中，很多情況下可能很難確切知道操作人員的意圖究竟是什么，能夠看到的僅僅是差錯的表現形式。

2.2 基于認知模型的分階段的人為差錯分類方法

以上這兩種分類方法都是從任務執行的最后階段出發來分析人為差錯的，基本上不考慮差錯發生機理。對于簡單的日常操作任務來說，以上分類方法可能足以勝任了。隨著工業生產的進步，人在生產過程中的角色不再是純粹的“操作員”，正逐漸向“監控員”轉化。在這種情況下，任務執行過程更多的是需要操作人員根據獲取的信息及時進行判斷與決策。這樣一來，能夠導致出現人為差錯的因素不僅僅在于“執行”這一階段，“信息獲取”和“決策”等階段的差錯同樣可以導致嚴重后果。因此，一部分HRA方法傾向于對操作人員的認知過程進行建模，基于認知模型對人為差錯進行分類CREAM的方法是其中的典型代表。

3 空中交通管制人為差錯的控制方法

3.1 從管理的角度出發一些控制的方法

3.1.1 加強空管人員安全教育，從根本上解決問題

加強空管人員的政治思想、作風建設和職業道德等方面的教育，這是非常重要的工作，是預防和減少人為差錯的根本環節，其目的是要讓管制人員牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，努力培養形成“警鐘長鳴、居安思危”的觀念。

3.1.2 系統研究、綜合管理，做到有的放矢

通過對人為因素的研究，努力為管制員創造適宜的溫度、濕度，及安全舒適的工作環境，這有利于管制員的精心指揮。對于前面所提到的管制室光線安排問題，建議分為兩種，一種是比較暗淡的背景光源，另一種是比較明亮的直射進程單架的光源，這樣就能使觀察雷達屏幕和填寫進程單二者可以兼得。

3.2 具體工作中一些人為差錯控制方法

在管制員執行任務過程中，管制員根據需要調用不同的認知模塊來完成任務。認知模塊的調用取決于多種因素，如任務特性、工作能力和操作人員的角色要求等。因此，在分析人為差錯時，首先需要確定管制員所調用的認知模塊，然后給出的差錯類別相比對，結合具體任務，得出具體的人為差錯。利用這種方法在管制員的每個任務中都可以做出類似的表，在工作中多留意容易出的地方。用這樣的方法可以有效的控制管制工作中的人為差錯。

本文在綜合分析了現有的人為差錯分類方法的基礎上，介紹了一種人為差錯分類基本框架。這一框架將差錯分為忽略、執行部分動作、執行差錯（單個動作）、時間相關差錯和順序相關差錯，五種基本人為差錯模式，能夠涵蓋所有的人為差錯模型。依據這一框架，結合認知模型，針對具體任務時，首先分析操作人員所處的認知階段，然后結合上述結果，分析可能發生的人為差錯具體模式。由于存在統一的人為差錯分類框架的指導，人為差錯分析結果的全面性和一致性都能夠得到保證。

[參考文獻]

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