牛學恩教授從肝論治功能性腹瀉經驗

王新菲　蔡芳　范苗苗　李靜

【摘要】牛學恩教授認為功能性腹瀉的發病關鍵在于肝郁脾虛，注重“柔肝、舒肝、肝脾同調”的思路，選方用藥有其獨到之處。

【關鍵詞】功能性腹瀉；柔肝舒肝；用藥經驗

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）19-0128-01

牛學恩教授，河南省中醫院主任中醫師，研究生導師。從事中醫事業近30年，對于消化系統疾病的中醫診治匠心獨具，用方精妙，在運用中醫藥治療功能性腹瀉方面積累了豐富的臨床經驗，療效顯著。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，對導師治療功能性腹瀉的部分經驗介紹如下。

1病因病機

功能性腹瀉在中醫學中屬于慢性“泄瀉”范疇。其病位在脾胃與大小腸，其致病原因有感受外邪、飲食所傷、情志失調或體質虛弱，主要病機是脾胃功能失調，導致中焦運化障礙，氣機升降失常，清濁不分，傳導失司，引起泄瀉。脾胃虛弱、肝脾不和及腎陽不足等，均可導致脾胃功能失常，而發生泄瀉。中醫運用辨證論治往往能收到很好的效果，治療當以健脾祛濕為主，或養陰澀腸，或柔肝扶脾，或溫補脾腎；參苓白術散、逍遙散、痛瀉要方、四神丸、金醫腎氣丸等成方常用于治療功能性腹瀉，還有醫家自擬藥方，臨床中每獲良效。

2治則治法

因此病經檢查未能發現可解釋癥狀的器質性疾病以及生化和病理生理異常。導師結合現代社會發病特點，認為功能性腹瀉與精神因素密切相關，憂思惱怒、久郁不解導致肝氣郁結，氣機周流不暢或停滯，日久橫逆犯脾，脾氣漸虛，濕從內生，升降失常，水谷并走于下而為瀉。脾主運化升清，為后天之本，氣血生化之源，水谷精微上行下灑，其疏泄之權，在于肝木。“蓋肝木生于水而長于土，水寒土濕，生機郁陷，生長發育之機不遂，則肝木郁陷而化風。肝木下陷，郁極而發，為濕土所限，不能上達，勢必下行，行則水谷摧注而快行，可見痛瀉之狀。其發之過激，上沖諸臟，則生疼痛[1]。”肝郁與脾虛互為因果，終成肝脾下陷之勢，為功能性腹瀉產生的病機和根本原因。因此，導師自擬“柔肝止瀉湯”正是以此為理論依據，并經過臨床實踐驗證后形成的治療泄瀉的效方，治病必求于本，形成了“柔肝舒肝、健脾理氣”的學術特點。

3辯證用藥

導師牛學恩教授治療本病“重柔肝，重舒肝，肝脾同調”，基本方藥如下：烏梅30g，木瓜30g，土白術15g，茯苓20g，生麥芽20g。全方共奏柔肝舒肝，健脾理氣，收澀固澀之效。方中烏梅為要藥，“雪里凍出臘梅花兒開”，梅能夠生長在雪里，當然稟有封藏之性，同時它又能在嚴寒中透出，就有很強大的向外宣泄的力量，因此梅的特點就像一只勁弩，強拉強放，這種矛盾就產生了酸，酸就成了梅的標志性味道。《皇帝內經》說：“味過于酸，肝氣以津”；劉潛江說：“蓋茲味就收而能致其行之用，就行而不離于收之體。夫行在收中，則收之功神；收在行中，則行之元裕。若止謂其酸收而已，是見其半而失之全者也。”由此可以看出，烏梅為至酸至柔之品，既有陰柔斂藏的作用，同時又有疏泄的作用，非常符合肝臟“體陰而用陽”的生理特點，柔肝、緩肝、舒肝、瀉肝，肝氣暢達則自能助脾胃后天運化之功。正如近時朱良春言：“梅占春先，得生發之氣最早，味雖至酸，然與兜澀之品不可同日而語。”同時，烏梅的酸性也有澀腸止瀉的一面。如果說烏梅是體陰而用陽，陰氣當權，陽氣處于升的初期，那木瓜則是陽氣破開了陰氣的束縛，陽氣當權，體陽而用陰，轉而下降，治療部位偏于身體下部。木瓜氣溫而質潤，勝濕而不傷陰，針對現代人性情急躁、肝氣郁結的久泄癥狀既能祛濕又不燥傷陰津。劉潛江說：“諸風藥勝濕而燥血，木瓜和血而行濕，非勝之也”。生麥芽升發肝木，相對于柴胡等舒肝藥更加清輕舒散，不耗氣。土白術、茯苓、甘草祛濕氣而兼健運溫運中焦，柔斂之中而有運達，共湊斂腸止瀉而不斂其滯，疏肝止痛而不傷其氣之功。臨證用于功能性腹瀉的治療，較之疏肝破氣兼健脾止瀉之法，效果更明顯。臨床應用時，根據患者的具體情況在“柔肝止瀉湯”的基礎上隨證加減。

4病案舉例

患者王某，男，47歲，來診訴大便稀溏3月余，日行6～7次，腹痛即瀉，瀉時急迫，瀉后痛減，胸脅脹悶，身困乏力，睡眠欠佳，舌質淡，苔白水滑，脈沉稍弦。行電子結腸鏡檢查未見明顯異常。處方：烏梅炭30g，木瓜20g，炒白芍20g，蒼白術各15g，茯苓20g，陳皮12g，桂枝10g，黨參12g，藿香18g，生麥芽20g，當歸12g，川芎10g，車前子30g，炒白扁豆15g，甘草6g，7劑，水煎服。并囑患者保持心情舒暢，注意飲食。復診訴大便次數減少，仍感乏力，睡眠欠佳，守上方加紅參8g，石菖蒲15g，連服14劑后大便正常，余不適癥狀均有明顯好轉，隨訪3月，未再復發。

參考文獻

[1]黃元御.四圣心源[M].北京：中國中醫藥出版社，2010： 103.

（收稿日期：2014.07.29）