關于北京市公立醫院改革試點工作的探索與研究

張曉嵐 程 薇

1.北京積水潭醫院財務處，北京100035；2.北京中醫藥大學管理學院，北京100029

關于北京市公立醫院改革試點工作的探索與研究

張曉嵐1程 薇2▲

1.北京積水潭醫院財務處，北京100035；2.北京中醫藥大學管理學院，北京100029

北京市公立醫院從2011年起先后開展六項醫改舉措，五家試點醫院醫事服務費改革的分批實施將醫改帶入深水區。根據《北京市公立醫院改革試點調查評估實施方案》及北京市醫院管理局對外公開數據顯示改革初見成效，而醫改中出現的問題則成為下一步醫改工作的重點。現行醫改問題主要集中在藥品加成平移過程中，藥品管理成本需要相應的補償機制；醫保資金總額測算和結余分配的完善；制訂符合市場經濟規律新醫療服務價格體系，合理體現醫生知識勞動價值；繼續深化現代化醫院精細化管理理念，加強醫院全成本核算，為深化醫改奠定良好的基礎環境。

公立醫院改革；醫事服務費；醫保預付總額；醫療服務價格；成本核算

1 北京市公立醫院改革的方案與思路

作為匯集全國高精尖醫療資源，就診患者數量大、來源廣的北京市公立醫院，其改革的結果對新醫改成敗起著至關重要的作用。北京市公立醫院改革的總體思路是本著減輕患者負擔、提高醫療衛生服務效率、促進人民群眾健康的總原則，試點探索“兩個分開，三個機制”，重點實施六項醫療改革試點工作：即“醫療法人治理運行機制”、“財政價格補償調控機制”、“醫保資金總額預付制”、“按病種分組付費”、“取消藥品加成，增設醫事服務費”及“服務模式創新”，將醫改積極穩妥有序地推進，處理好患者、醫院、醫保三方利益關系，建立綜合改革政策聯動[1]。

2012年推出的建立醫事服務費制度改革正式將北京市公立醫院改革推向深水區。區別于其他省市建立藥事服務費的做法，此次北京市醫事服務費改革思路則是直接取消了藥品加成，同時取消掛號費和診查費，設置醫事服務費，逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。通過平移式醫藥分開，徹底破除以藥養醫機制[2]。

醫事服務費的價格設定是在考慮醫院功能定位、醫療保障基金承受能力、本地財政能力、城鄉居民收入水平和對價格調整的承受能力等因素的基礎上，結合2010年醫院藥品加成、掛號費和診療費收入情況，在基本不改變試點醫院改革前收入水平的基礎上，經過測算得出最終數據。具體實施方案是該項費用對本市患者施行醫保定額報銷40元，醫保患者按醫師職級支付2～60元不等；非醫保患者支付42～100元不等[3]。

同時財政補助方式也以改革的方式逐步推行，由以前的按人頭補償的方式，轉向按服務量補償、績效補償，建立與“服務量和績效考核掛鉤”的財政補償機制。而醫事服務費與財政補助方式改革及醫保預付機制的政策聯動，通過改革強化公立醫院醫療服務的公益性，使公益性成為公立醫院績效考核體系的核心，形成以公益性為目標的約束和激勵機制。

2 現階段北京市公立醫院改革取得的成效

在試點公立醫院實施了一系列改革措施后，尤其是醫事服務費改革的實施，醫改初見成效。通過對患者、醫務人員、醫院等不同緯度的調查評估，醫改效果主要表現為患者負擔減輕、醫務人員收入提高、醫院現代醫療管理體制建立、聯動補償機制建立和改善服務的積極性提升。

2.1 減輕患者就醫成本，規范患者就醫行為，提高患者滿意度

A：我認為企業嘗試智能化生產要考慮兩點，第一，實現智能化生產的可能性，第二，現階段是否真的需要智能化生產。很多企業存在一個認識誤區，認為智能化一定是好的，于是投入大量資金購買智能化設備，但是收獲甚少。企業進行智能化生產投資時，需要對整個行業有一個宏觀的認知，再去考慮可能性，如果最后評估認為企業能夠獲得收益，方能進行智能化生產的投資。簡單地說，首先要考慮能否“回本”，多久可以“回本”，這筆“生意”是否劃算。其次要考慮投資的時機，太早太遲都不可以，不能人云亦云，要根據自己的能力、需要和可產生的經濟效益去評判，是否進行智能化改造。

在取消15%藥品加成和醫保預付制的政策聯動作用下，促使醫院主動控制醫藥費用，規范醫生合理用藥，杜絕大處方，直接減輕患者就醫成本。根據北京市醫院管理局對五家試點醫院調查得出，基本達到改革預期目標，其中平均醫保患者藥占比下降12.3%、次均費用下降21.7元、自付費用下降36%。而后根據2013年5月《北京市公立醫院改革試點調查評估實施方案》中相關指標顯示，試點醫院患者次均藥費同比下降幅度達到26.3%，如果排除原15%藥品加成，也仍有近13%的藥品費用降幅。

同時醫事服務費的梯度設置也引導患者合理就醫，分級就診。改革后普通號和專家號的醫事服務費差別明顯拉開，知名專家號由原來最高14元變為100元，通過對幾家試點醫院的調查，患者不再像改革前習慣性的掛專家號，而是根據病情需要，合理選擇醫生級別，不再過度醫療，一點小病就到三甲醫院就醫，而是通過三甲醫院普通號或者社區醫院等更便捷、優惠的方式看病，避免對衛生醫療資源的浪費。醫療專家可以把更多的時間和精力投入到疑難雜癥病患身上，對提高患者滿意度方面也起到了積極的作用。

2.2 提高醫務人員收入水平，提升醫務人員工作積極性

“人民群眾得實惠、醫務人員受鼓舞”是北京市公立醫院改革的重要目標，醫事服務費的設置一是為彌補醫院因取消藥品加成而減少的收入，二是體現醫務工作者提供服務的價值。各試點醫院結合醫改政策，本著多勞多得、優績優酬的原則，相應推出創新的績效改革方案，對促進醫務人員工作積極性起到了鼓舞作用，據《北京市公立醫院改革試點調查評估實施方案》統計，試點期間各試點醫院醫務人員收入均有30%左右的升幅。

2.3 醫院體制機制改革建設有突破

縱觀國外醫院公立醫院體制改革現狀，通過管辦分離，有效界定了政府和公立醫院的權利和利益界限，切實推動了國家轉型和政府職能的調整。通過實施權利下放和分權改革的模式賦予了公立醫院更大的自主經營權，經營者由于擁有了更多人事分配權和對績效考核的加強，促成新的激勵和約束機制，進而提高公立醫院經營者的積極性，提高醫院的運營效率。其中美國和俄羅斯公立醫院改革最具有代表性。管辦分開是美國公立醫院改革的最大特色，政府不直接舉辦公立醫院，而是間接監管公立醫院。公立醫院基本完成了自主化改革階段，部分公立醫院完成了法人化改造，具備完全法人自治權。俄羅斯不觸及到產權改革，而是采用了分權改革，使權利下放，賦予公立醫院更多的經營自主權，來實現政府職能的轉換。

而此次北京市公立醫院醫療法人治理運行機制改革方案的提出，正是集中了國外改革的優點，又結合我國實際情況，從北京市醫院管理局的成立到兩家試點醫院法人治理改革的雛形初現，簡政放權、管辦分開的模式，打破了公立醫院固有的行政化管理機制，替代以建立決策、執行、監督三權分離的法人治理結構，建立從決策層的總體把握到執行層的精細化運營管理，再到監督層的監督考核的運行機制，為建立多元辦醫的醫療管理體制奠定了基礎。

2.4 增強醫院內部管理機制

醫保總額預付制度的總額預付、結余獎勵的設計理念大大提高了醫院加強管理、控制醫療費用的主動性和積極性。同時政府通過“服務量和績效考核掛鉤”的財政補償機制在醫院基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才隊伍建設、離退休人員費用和承擔公共衛生任務等方面對試點醫院予以補助。促使醫院向著以提高醫療服務得補償的方向發展醫院管理。在新醫改綜合政策聯動下，醫院主動加強內部管理運行機制，包括加強成本控制、引導醫生合理用藥、優化就醫流程、建立以患者為中心的醫療服務價值觀等。

3 此次醫改存在的問題與建議

3.1 改革藥品招標模式，切斷利益鏈條，真正解決藥價虛高問題

醫藥分開改革以來，藥品進銷價格一致，切斷了醫院“以藥養醫”機制，但藥品從招標到銷售的整個流通環節的利益鏈條并未切斷，藥品價格虛高的問題仍得不到緩解。對醫院來說，改革后藥品由收入來源變為成本來源，不論從醫保總額預付制度，還是從藥占比等財政績效指標來看，藥品在醫院運營中都是一個負面作用，所以醫院迫切需要降低藥品價格，這就要求打破現階段僵化的集中采購藥品模式，賦予醫院采購自主權，加強醫院議價動力，減少藥品流通環節，擠掉藥品加成水分，通過降低采購價格而使醫院和患者雙方都直接獲益。

3.2 調整醫院收入結構和醫療服務價格體系，補償醫藥分開造成的損失

醫改抑制藥品收入增長空間造成的醫院損失未得到有效補償。目前僅通過對各試點醫院的已售藥品的讓利額與醫事服務費的增加額對比數據來看，醫事服務費的增設有效彌補了各醫院損失的原有的藥品加成部分。但這僅是基于一定時期的存量金額的靜態數據統計，并不能真實展現醫院業務量與日俱增的動態趨勢下，醫改對藥品增長率控制的影響給醫院自身帶來的經濟虧損。就整個藥品在醫院的流通環節來講，期間所消耗的醫務、管理人員的人力成本；占用的倉庫、房屋的固定成本；以及消耗的設備、器材等物資成本均在持續高額的增長，同時藥品管理成本未納入測算等問題，都不能由平移價格得完全彌補，而需要更合理的補償機制來支持公立醫院醫院的正常運營。

調整醫院收入結構及醫療服務價格體系是補償公立醫院損失的有效途徑。藥品的零收益要求醫院轉換運行補償思路，把工作重心放在提升醫院核心競爭力上，在保證醫院綜合實力均衡、各學科互為補充的前提下，突出專科特色、充分發揮醫生的勞動服務價值，利用公立醫院豐富的醫療資源的優越性、增強專家水平精湛的優勢學科，以提供優質的醫療服務體驗吸引更多的患者就診，把過去的以藥養醫的傳統運營機制轉變為以服務質量體現醫療價值為核心理念的現代醫院運營機制。

在調整醫院收入結構的同時，醫療服務價格體系的調整是醫院收入得到有效補償的必要途徑。目前北京市醫療服務價格仍沿用1999年制訂的《北京市統一醫療服務收費標準》，根據調研數據顯示：2011年北京市21家市屬醫院共開展標準醫療服務項目4192項，其中虧損2696項，占醫療項目總數的70.83%，醫療服務價格低已嚴重背離了市場價格規律，而“重物輕人”的醫療服務價格結構的扭曲更是使得醫護人員的知識、勞動價值完全不能與其付出成正比，進而導致以藥養醫、過度醫療等現象的發生。目前醫改試點中的醫事服務費的改革是體現醫療服務價值的第一步，接下來政府應該考慮整個價格體系的調整，政府增加投入，通過醫保報銷等形式，購買質優價高的醫療服務提供給患者，在不增加患者負擔的前提下，充分體現醫療服務價值。

3.3 加強醫院成本控制

2005年北京市衛生局對市屬醫院啟動醫院全成本核算工作，旨在一方面摸清家底，為財政補貼提供有力數據，另一方面是對醫院成本進行內部控制管理。但由于對全成本意識的缺乏，使得長期以來成本控制沒有在醫院內部管理上得到真正的運用。隨著醫改不斷的推進，醫院管理者已經認識到在推進公立醫院保持公益性的大趨勢下，維持醫院的正常運營已經不能靠以前片面追求醫療收入來獲得，醫院的經營理念和關注點應從對收入的關注轉為對實際收益的關注。只有通過合理控制費用和運行成本等一系列手段，保證醫院收益持續提高，才能提高自我競爭力并適應市場經濟的發展趨勢。

成本控制在反映醫院經營效益的同時，也是運行效率的體現，在相同的時間內完成更多的工作、提高工作效率更是成本控制的關鍵。在醫院開展全成本核算工作的基礎上，建立并加強醫院成本控制管理機制勢在必行。一套完善、全面的管理機制是有效實施成本控制的有效保證，能確保全體員工行為規范有據可依、有章可循。同時醫院成本控制必須結合醫院具備激勵作用的績效考核制度，對提高醫院經濟效益和運行效率的科室給予獎勵，對于成本控制不佳、資源利用率低的科室給予懲罰。以績效考核為推動力，充分調動員工主觀能動性，提高成本控制制度的執行力，進而達到控制成本的最終目的。

目前國外醫院對醫院成本控制有效的方法主要是預算管理控制，針對國內公立醫院成本控制管理現狀來說，最需要實行的成本控制理念就是變事后核算為事前預算、事中控制，運用預算成本控制管理加大對可控成本的控制力度，找準成本發生及變化的原因，提高成本的使用效率[4]。這其中科室成本預算管理顯得尤為重要。區別于以往醫院通過各職能部門對下一年度的醫院支出進行總預算，科室預算則是在醫院科室成本核算的基礎上，以科室為責任單元，根據科室自身運營特點，對其下一年度的成本進行預算，使責任科室直接參與到預算管理中，結合相應的激勵獎懲制度，通過全員、全程、全方位的成本控制管理，整合資源，使醫院達到高質量、低消耗、高收益的發展目標。

3.4 推行醫保總額預算精細化，合理分配醫保結算差額，避免醫院推諉患者

醫保預付總額制是根據當年醫保基金的年度預算，按照以收定支的原則，在考慮醫療機構的服務情況基礎上，按機構規模、技術、服務人群數及醫療機構的服務量（包括門診人次、住院人次和費用等），確定當年醫保基金支出總額，在總額內根據定點醫院機構的支出水平，確定預算管理指標，同時制訂對醫療機構的考核管理辦法。醫保總額預付制具有管理成本較低，支出可預測性的特點，很大程度保證了醫療保險費收支平衡，是各國控制醫療費用最可靠、最有效的一種方式。目前對醫保預付總額的測算方法主要采取環比法，即在醫院上一年度基金使用情況的基礎上，給予一定的增長比率，作為醫院下一年度的醫保預算總額。由于是預測，所以無法與實際情況真正統一，導致試點醫院由于下一年度接待醫保病患的數額大幅度增加造成醫保費用超額，醫院在提供醫療服務和保證醫保預付總額不超標之間形成了一種矛盾，醫院為節省醫保費用額度而削減服務，推諉患者、人為延遲就醫等的狀況頻頻出現。醫保預付制作為一把雙刃劍，其對控費效果明顯，但局限性也顯而易見，從北京市各家醫改試點單位反映來看，推行醫保總額預算精細化，合理分配預算差額是緩解醫院控費和患者合理就醫需求之間矛盾的有效措施。

一方面醫保額度預算精細化就是在現階段醫保總額預測的基礎上，結合醫院提供上一年度醫療服務的質、量、病種結構的數據，在科學全面的數據基礎上制訂醫院下一年度的醫保總額，相比目前比較粗放的測算方法，精細化后的預算額度更能符合醫院的實際情況，使醫保預付總額更具合理性和有效性。另一方面就目前幾家試點醫院的執行情況來看，即便醫院在藥占比、患者次均費用、人均費用均達到考核標準的情況下，隨著服務量逐年大幅度的增長，多數醫院仍是出現了醫保費用超額。而就目前的差額分配來看，醫院基本都要自行消化超額部分，這無疑對醫院的運營造成了極大的影響。目前醫保費用超額如何分擔已經成為各家醫院關注的焦點。這就要求政府在實施醫保總額預付制的同時，建立對應的醫療服務效率激勵機制合理分配醫保結算差額，通過年終對醫院提供醫療服務的多維度監測，評價醫院當年醫保預付總額的執行結果，確定醫保結算差額的分配方案，保證控制醫療費用的同時，鼓勵醫院不斷提高服務質量、擴大服務范圍，滿足廣大患者的醫療服務需求。

3.5 推進醫聯體進程，完善分級就診制度，充分利用各級醫療衛生資源

雖然北京市公立醫院改革收到很大成效，但作為集中了高精尖醫療衛生資源的醫療機構仍無法滿足全國患者的醫療需求，這就要求我們充分利用現有的資源，最大程度地滿足各類患者合理的就醫需求。即把高質量的醫療資源用于疑難病患，把基礎醫療用于普通病患，在保證基本醫療的基礎上，通過分級就診把有限的醫療資源作用最大化。

醫聯體是通過將同一區域內醫療資源整合在一起，指引患者分級就診，打通患者雙向轉診就醫渠道，來解決醫療資源相對集中的大醫院在就診數量上無法滿足，醫療資源相對弱的小醫院在技術上無法支持這一矛盾[5]。北京市區域醫療聯合體系的制訂思路是由一所三級醫院，聯合若干所二級醫院和社區衛生服務中心組成，構建分級醫療、急慢分治、雙向轉診的診療模式，實現區域醫療協同的探索模式。具體實施方案是三級醫院作為區域內急危重癥和疑難病癥的診療中心，以提供住院服務、急診服務和轉診服務為主；二級醫院主要負責轄區內基本醫療服務及危重急癥患者的搶救；一級醫院以維護和促進居民健康為主要職責。醫聯體是北京市公立醫院改革道路上的重要探索，它以醫改取得的成績為基礎，進一步推進醫改進程。就目前醫聯體存在的問題集中在：一是醫療資源差距造成患者對轉診的抵觸，二是各醫療機構的利益機制的協調。但隨著醫聯體改革的深入，加強對基層醫療團隊的建設已經成為下一步醫改的重要工作之一，包括醫療技術水平的支持、財政補償機制以及醫保政策的制訂等問題，打破目前以行政手段為主要推動力，建立患者與醫聯體之間穩定持續的聯系，來推動和深化醫聯體的發展。

北京市公立醫院改革是具有創新性和代表性的，通過對醫改效果和問題的研究，提出公立醫院在保證公益性的基礎上保持良好運營的建議。一方面需要深化和完善醫改政策和補償機制，另一方面加強醫院現代化管理。只有在雙方共同作用下，才能真正做到患者得實惠、醫生受激勵、醫院提高運行效率、國家負擔不增加的改革最終目的。

[1]吳宗峰，陳勇，白莎琳.醫藥分開試點改革對公立醫院運行影響的初步研究[J].中國醫院管理，2013，33（3）：3-4.

[2]陳少波，余靜.試論公立醫院補償機制[J].經濟師，2013，1：167.

[3]趙亮，金昌曉，喬杰.北京市公立醫院試點醫事服務費調查[J].中國醫院管理，2012，32（11）：1-2.

[4]湯明蘭，董峻，胡丹.公立醫院成本控制與管理[J].現代醫院，2012，12（9）：124.

[5]王興琳，蔡華，嚴卓然，等.醫聯體—醫療資源整合下的區域組織實踐[J].現代醫院管理，2013，11（4）：8-10.

Exploration and study on the pilot reform of public hospitals in Beijing

ZHANG Xiaolan1CHENGWei2▲
1.Finance Section,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China;2.School of Management,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China

Beijing public hospitals have launched six healthcare reform initiatives from 2011,the implementation of five pilot hospitals in batchesmedical service fee reform will bring the health care reform into the deep area.According the available data show that reforms bear fruit,but the problems in health care reform has become the focus of the next work.The first is the cost ofmedicinesmanagement requires appropriate compensationmechanism;the second is to improve the prepaying system reform on total amount ofmedical insurance funds;the third is to develop the price of health care system which in line with the market economic laws,and reasonably reflect the value of physician knowledge of labor;the forth is to deepen the concept ofmodern hospitalmeticulousmanagement,and strengthen the hospital costaccounting system.

Public hospital reform;Medical service fee;Payment of medical insurance funds;Health service price; Cost accounting

R197.3

B

1673-7210（2014）09（c）-0159-04

2014-06-11本文編輯：張瑜杰）

▲通訊作者