客觀結構化臨床考試在北京市精神科住院醫師臨床技能考核中的應用

李曉虹 周 方

首都醫科大學附屬北京安定醫院四病區，北京100088

客觀結構化臨床考試在北京市精神科住院醫師臨床技能考核中的應用

李曉虹 周 方

首都醫科大學附屬北京安定醫院四病區，北京100088

新出臺的《精神科住院醫師規范化培訓細則（試行）》更加注重臨床能力的培養，對精神科醫師的臨床技能水平提出了更高的要求，這也使精神科臨床技能考核的客觀化和公平性日益受到關注。精神檢查在精神科臨床技能考核中占有很大的比重，而精神病患者常常不能有效配合或者經過治療后癥狀消失，使得傳統的床旁考試難以順利進行，無法客觀體現考生的真實臨床技能和綜合能力。客觀結構化臨床考試（OSCE）由于較好地整合了臨床知識和技能，在國外臨床考試中應用日趨廣泛，本文對此予以簡要介紹，并總結了采用OSCE的利弊，以期在北京市精神科住院醫師臨床技能考核中有所借鑒。

客觀結構化臨床考試；精神科；住院醫師；臨床技能考核

2013年6月，國家衛生和計劃生育委員會出臺了《精神科住院醫規范化培訓細則（試行）》，工作的核心目標是培養合格的臨床醫生，新的培養方案更加重視臨床醫生的實踐能力，即臨床技能的培養，這要求臨床技能考核需要更加客觀化，保證公平。精神檢查是一項技術性較強的工作，由于臨床上可供精神疾病診斷、治療的輔助檢查手段有限，精神檢查的成功與否對于確定診斷極為重要[1]。在精神科臨床技能培訓中，精神檢查的培訓占有很大的比重，也是精神科專業技能考核的重點之一。然而，精神病患者，特別是重性精神疾病患者，急性期多具有檢查不合作、行為沖動等特點，而經過有效治療的患者往往癥狀不鮮明，難以體現疾病癥狀學特點，導致現實環境下對真實患者進行精神檢查很難滿足考試的要求。近年來，客觀結構化臨床考試（objective structure clinical examination，OSCE）[2-3]能夠比較真實地模擬和再現患者的臨床現象，在國外醫學生臨床技能考試中的應用日益廣泛。

1 OSCE考試背景與簡介

OSCE，又稱為多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規定時間內依次通過各個考站，對站內的標準化患者（standardized patients，SP）進行檢查和（或）接受站內考官的提問，提出診斷結果和處理方法，并獲得考試成績[2-3]。在20世紀60年代以后，在歐美等發達國家，在一些對專業性要求較高的學科領域，教育理念不斷變革，評估學習和能力的方法推陳出新，與此同時，隨著社會的變革與發展，患者權益意識的不斷增強，患者群體和付費機構開始質疑問卷作答的傳統醫學考試模式，要求醫學教育的成果要經得起真實世界的檢驗，對醫學生培養方法和專業知識能力提出了更高的要求[4]。在這種醫學教育模式轉變的大背景下，1975年Harden等[2]首次提出了OSCE的考試模式，它要求學生在特定的時間內通過多個“考站”，完成一系列的臨床任務，包括臨床問診、病史采集、體格檢查、患者教育、病歷書寫等，并用一定的標準進行評分，從而綜合評價他們的臨床技能和（或）態度。OSCE考試在很大程度上有賴于SP的參與。SP又稱模擬患者，或患者指導者，是指經過標準化、系統化培訓后，能準確表現患者的某一特定疾病或臨床現象，能夠為學生考試提供現場素材，參與評估或指導的個體。SP被認為是許多臨床能力評估方法中的一部分，發揮著扮演患者、充當評估者和教學指導者三種功能。

2 OSCE在國內外精神科臨床技能考核中的應用

2.1 發展現狀

OSCE考試能夠相對客觀反映醫學生從一個新手到成長為具有豐富經驗的專業人員的過程中，對于專業知識、技能和態度的掌握和學習能力，因此，自1975年問世以來，OSCE考試迅速被各大醫學院校所接受，逐漸成為公認的教學評估方法。2004年，美國126所被認證的醫學院校中有94家采用OSCE考試形式，對醫學生進行臨床能力評定。此外，有美國執業醫師考試（the USmedical licensing examination，USMLE）的第一階段（StepⅠ）和第二階段（USMLE StepⅡ），要求醫學生通過CSE（clinical skills examination）[4]。與此同時，國外醫學畢業生教育委員會執行的入學考試也采用類似OSCE的考試形式進行。此外，加拿大、英國等國家已經使用OSCE考核方式用于精神科住院醫生培訓考核[4-5]。目前，國內一些知名院校，如四川大學華西醫學中心、中國醫科大學、浙江大學醫學院，華中科技大學同濟醫學院、九江學院醫學院、中南大學湘雅醫學院等陸續開始實施OSCE考試[6-8]。其中，部分院校已嘗試將OSCE應用于精神科站點考試和精神檢查技能考核，在教學中嘗試不同形式的OSCE，并取得了初步成效[9-11]。國外的研究表明，采用SP的OSCE考試進行臨床能力測試優于傳統檢測方法，被認為是對考生自身能力和技術掌握的較好體現[12-14]。與國外研究一致，國內有學者將OSCE應用于精神科醫學生的臨床教學考試研究，參加考試的學生普遍認同這一考試模式，99%的學生認為OSCE更適合臨床實際，優于傳統的書面考試和床旁考試，認為對于提高與患者的溝通技巧，加強臨床實踐能力等方面有很大的幫助，值得推廣[9]。

2.2 OSCE考試的優點和不足

2.2.1 OSCE考試的優點OSCE考試的優勢在于：①相比傳統考試，OSCE對學生的臨床技能評估更加客觀、公平。傳統考試包括3個主要的變化因素，考生、患者和考官。而在OSCE中，其中的兩個主要變量，患者和考官，通過采用SP，將考試要點分解到每一站點，每站考試任務清晰、明確等方法加以控制，大大降低了患者和考官的主觀因素對考生成績的影響[4]。如傳統考試中，即使同一疾病，不同患者癥狀輕重不同，問診、體檢難易程度不同，帶有很大的隨機性。OSCE中的SP則不同，可以反復利用，并且其癥狀呈現相對穩定，保證了考試的公平性。此外，傳統考試中，考試內容和目標模糊不清，導致不同考官對考生答案的評判標準可能存在很大差異。而OSCE不同，每個站點的考核內容清晰、明確，評分標準可以提前確定好，通過這些措施保證考官的評分更加客觀、公正、合理。②相比傳統考試，OSCE更加突出考察“技能”的特點，實踐性強，對知識和技能的考察更加細化，測試范圍更加廣泛。如傳統考試中搜集病史、體格檢查、解釋化驗結果和病史等放在一起，評估主要成為對考生理論、書本知識的一種考試，無法體現其他能力。而OSCE通過多站點考試，各站點考試目標明確，一方面，可以將技能、態度，解決問題的能力和理論知識的評估加以區分，對考生臨床能力的評估更加細化、全面；另一方面，可以控制考試的復雜和難易程度，對考生知識和技能的考察范圍更加廣泛。例如，可以模擬急診入院，考察學生對急診情況的反應速度、正確判斷和處理能力[4，6]。③OSCE可重復，不同時期的考試可以比較，有利于教學研究。OSCE由于控制嚴格，加上引入SP，因此，相比傳統考試更加容易重復，更加客觀。此外，OSCE給考官和考生都提供了反饋，在很大程度上優于傳統考試。這一點對于學生后面的學習和對于教師設計教學計劃很有幫助[4，9，15]。④SP的引入，克服了患者不合作、不能多次利用的難題，有利于解決患者就醫與醫院教學之間的矛盾，在一定程度上緩解了臨床技能考核資源不足的矛盾[9]。⑤OSCE的教學活動實踐性強，有利于充分調動學生學習的主觀能動性，親身體驗患者的感覺和心理狀態，有利于更好地理解患者處境，產生同情心，有利于培養良好的職業道德[10]。

2.2.2 OSCE考試的不足OSCE考試也存在不利之處：①部分考生認為傳統考試中真實患者的陽性體征是SP無法模擬的，此外OSCE中的SP即為考試評分者，面對面交流壓力更大，影響考試發揮。部分教師認為，擔任OSCE考試評分者的需求人數要大于傳統考試，不利于考核者分配[6，16]。②測試的可靠性與測驗長度即OSCE所包含的考站數目有密切關系[17]。OSCE包括的臨床站點愈少，測驗愈短，信度會降低。因此，保證OSCE結果可靠必須保持一定數量的考站和任務。③OSCE需要投入較多的資金和人力成本，其中，SP一項就需要專門進行招聘和培訓[18]。SP多來自社會，醫學常識有限，培訓過程比較長，需要占據臨床醫生大量的時間進行培訓，培訓費用較高。以加拿大魁北克醫學院為例，每個學生完成整個綜合性OSCE考試的花費大約為1080美金[5]。OSCE考試費用之高在經濟發達的美國也引起廣泛關注。目前國內也存在南方經濟發達地區運用較多，而經濟欠發達地區較少的現象。

3 OSCE在北京市精神科住院醫師臨床技能考核的應用前景

3.1 北京市精神科住院醫師臨床技能考核改革的必要性

首都北京作為全國政治、文化中心，擁有雄厚的醫療資源，醫療衛生工作方面始終走在全國的前列。就精神衛生工作而言，北京市精神科培訓和考核工作也理應走在全國前列。隨著精神衛生法出臺，對精神科醫師的行醫工作提出了更高的要求，而現有的精神科住院醫師規范化考試仍然沿襲傳統的考試模式，筆者所在科室曾參與過考核工作，首先符合考試要求的SP難以收集，其次合適的患者其鮮明生動的癥狀經過治療很難保持，加之為了配合考試，常常要動用患者、主管醫生、考官等較多的醫療資源，給臨床工作帶來了很多不便，也可考生平添了額外的壓力，這對于北京市精神專科發展和精神科醫師專業水平的提高非常不利，應該在此基礎上進一步改進和提高。2001年出臺的全球醫學教育最低基本要求，明確推薦將OSCE作為評價學生的臨床能力和綜合素質的手段之一[19-20]。

3.2 北京市精神科住院醫師臨床技能考核的初步探索和嘗試

OSCE能夠較好地整合臨床知識和技能，更加符合臨床工作對精神科醫師的需求。并且OSCE在我國醫學院校考試中已經有了一定的發展基礎，可成為北京市臨床技能考核借鑒的方向。由于OSCE中培訓SP耗資巨大，我們嘗試進行一些改革，如采取模擬患者和病例錄像相結合的方式，編制SP資料庫和病例資料庫等，采用標準化視頻資料對考生進行考試，這樣既節約病例資源、專家資源，降低臨床工作和教學工作的沖突，又為考生提供了相對公平的考試機會。如對于病房輪轉的研究生、進修醫和24 h住院醫的臨床階段化考核，采用標準化視頻資料進行考試，讓學生根據現有病例資料，提出一整套臨床診治方案，以考察低年資醫生的臨床綜合能力。考試成績由病房多名高年資醫生進行綜合點評和集體評分，并將考試結果及時反饋給考生。這一形式的考試與臨床實際工作緊密結合，得到了輪轉醫生的廣泛認可，認為這一考試實踐性強，可以快速提升自己的臨床綜合實踐能力。

此外，采用SP進行精神科臨床技能考試，以北京市安定醫院作為組長單位牽頭的北京市住院醫師規范化考核小組正在進行有益地探索，在2013年北京市精神科住院醫師的臨床技能考試中試用SP考試，盡管SP例數有限，但嘗試結果令人樂觀，參加本次考試的考生總體評價SP扮演的患者比較逼真，與臨床情景中的患者比較吻合。期望在不久的將來，基于OSCE框架的探索和嘗試能夠逐步應用到北京市精神科住院醫師臨床技能考核中，為首都培養更多技術過硬的精神專科人才。

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App lication of objective structure clinical exam ination in evaluation of clinical skills for psychiatric residents of Beijing City

LIXiaohong ZHOU Fang
Ward Four,Beijing Anding Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100088,China

The new standardized psychiatric resident policy paymore attention on clinical competence.Higher requirements for clinical skills of psychiatric residents are suggested.Attention has recently drawn to the object and fairness of psychiatric evaluation of clinical skills.Mental examination plays amajor part in the psychiatric evaluation of clinical skills.The psychiatric patients often cannot effectively cope with or after treatment the symptoms disappeared,which makes the traditional bedside examination cannot run smoothly.Examination in such a way could not objectively reflect the examinee's true clinical skills and comprehensive ability.OSCE,the objective structure clinical examination,is a better integration of clinical knowledge and skills and has become popular in medical clinical examinations overseas. The article briefly introduces and summarizes the advantages and disadvantages of using OSCE,in order to give some reference in clinical skills evaluation in psychiatry in Beijing City.

Objective structure clinical examination;Psychiatry;Resident physician;Evaluation of clinical skills

G643

B

1673-7210（2014）09（c）-0166-04

2014-05-13本文編輯：程銘）

李曉虹（1977-），女，北京人，醫學博士，副主任醫師；研究方向：臨床精神病學。周方（1956-），男，北京人，主任醫師；研究方向：臨床精神病學。