超聲內(nèi)鏡在上消化道粘膜下腫瘤診斷及治療中的應(yīng)用

江西省贛州市人民醫(yī)院（341000）謝俊鋒 邱榮鋒

上消化道粘膜下腫瘤（Submucosal tumor, SMT）是內(nèi)鏡檢查常見疾病，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病變?nèi)菀祝茈y確定腫瘤的來源和性質(zhì)。普通胃鏡下活檢往往取材過小、過淺，不足以確定診斷。既往由于診斷不明，大多只能采取定期內(nèi)鏡隨訪或外科手術(shù)治療。近年來，隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛開展和內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，粘膜下腫瘤的內(nèi)鏡診斷水平得到顯著提高。本研究通過回顧我科2011年9月至2014年2月期間經(jīng)超聲內(nèi)鏡診斷粘膜下腫瘤患者，根據(jù)超聲內(nèi)鏡結(jié)果選擇不同治療方案，分析病變超聲內(nèi)鏡結(jié)果，并與病理結(jié)果相比較，從而評(píng)價(jià)超聲內(nèi)鏡在粘膜下腫瘤診斷及治療中的價(jià)值。

附表1 210例上消化道粘膜下腫瘤分布及回聲特點(diǎn)

附表2 EUS檢查與病理及免疫組化檢測(cè)性質(zhì)診斷比較

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2011年9月至2014年2月因上消化道隆起性病變來我院行EUS并診斷為粘膜下腫瘤患者，共210例，其中男114例，女106例，平均年齡45.7歲。主要臨床表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、吞咽不適等。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 器械采用電子胃鏡(Olympus GIF Q260)和超聲微探頭（EU-MEI)對(duì)患者進(jìn)行檢查。經(jīng)過電子胃鏡的檢查后提示為胃黏膜下腫瘤的患者需要進(jìn)一步接受超聲內(nèi)鏡的檢查。超聲內(nèi)鏡會(huì)將胃壁的層次結(jié)構(gòu)顯示出來，具體為胃黏膜層和黏膜表面所產(chǎn)生的界面波相當(dāng)于從內(nèi)到外第一層的高回聲帶；黏膜的肌層相當(dāng)于第二層的低回聲帶；黏膜下層相當(dāng)于第三層的高回聲帶；固有肌層相當(dāng)于第四層的低回聲帶；漿膜層和漿膜外組織所產(chǎn)生的界面波相當(dāng)于第五層的高回聲帶。對(duì)粘膜下腫瘤進(jìn)行內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)處理。最后將所得標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)的檢查以確定病因。

2 結(jié)果

本研究對(duì)210例上消化道粘膜下腫瘤患者進(jìn)行EUS檢查，其中間質(zhì)瘤84例，平滑肌瘤78例、脂肪瘤20例、異位胰腺19例、囊腫6例、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤3例。具體分布及回聲特點(diǎn)見附表1。上述EUS診斷SMT210例患者中，120例經(jīng)內(nèi)鏡下切除，其中高頻電凝電切術(shù)80例、內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)35例、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)5例；25例經(jīng)外科手術(shù)切除；共145例獲得病理及免疫組化檢測(cè)明確診斷，隨訪103例患者未見復(fù)發(fā)。

EUS檢查與病理及免疫組化檢測(cè)性質(zhì)診斷對(duì)比見附表2，胃間質(zhì)瘤良惡性判斷對(duì)比見附表3，來源層次診斷對(duì)比見附表4。從附表2可見，EUS對(duì)上消化道SMT的性質(zhì)診斷與病理及免疫組化檢測(cè)性質(zhì)診斷符合率為87.6%。從附表3可見，EUS對(duì)胃間質(zhì)瘤良惡性診斷與病理診斷符合率為88.4%，對(duì)惡性間質(zhì)瘤診斷的敏感度為77.8%，特異度為90.4%，從附表4可見，EUS對(duì)上消化道SMT的來源層次診斷與病理診斷總體符合率為87.6%，其中對(duì)源于粘膜肌層腫瘤層次診斷敏感度為90.6%，特異度為90.0%，對(duì)源于粘膜下層腫瘤層次診斷敏感度為93.8%，特異度為96.5%，對(duì)源于固有肌層腫瘤層次診斷敏感度為71.4%，特異度為93.2%。

附表3 EUS診斷胃良惡性間質(zhì)瘤與病理及免疫組化檢測(cè)性質(zhì)診斷比較

附表4 EUS檢查與病理來源層次比較

3 討論

上消化道粘膜下腫瘤是指來自上消化道非上皮性間葉組織的一類腫瘤。本研究中，超聲內(nèi)鏡診斷粘膜下腫瘤210例，其中間質(zhì)瘤（40.0%）、平滑肌瘤（37.1%）、脂肪瘤（9.5%），是消化道隆起性病灶的主要原因。

本組EUS性質(zhì)診斷準(zhǔn)確率為87.6%，與Rosh等報(bào)道相似[1]。來源層次準(zhǔn)確率達(dá)87.6%，其中對(duì)粘膜肌層敏感度為90.6%，特異度為90.0%；對(duì)原于固有肌層腫瘤層次診斷敏感度為71.4%，特異度為93.2%；對(duì)于來源于粘膜下層病變?cè)\斷敏感度為93.8%，特異度為93.2%。上述結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似，說明超聲內(nèi)鏡對(duì)粘膜下腫瘤具有很高的定性及定位價(jià)值，是一種診斷粘膜下腫瘤的有效手段[2][3]。

據(jù)報(bào)道[4]，在食管以平滑肌瘤多見，在胃以間質(zhì)瘤多見。本研究組中109例病理和免疫組化明確為間質(zhì)瘤和平滑肌瘤中，共有11例（10.1%）兩者間診斷錯(cuò)誤。EUS對(duì)于良惡性間質(zhì)瘤的鑒別主要基于腫瘤的大小、邊緣和回聲。一般來說，瘤體直徑大于3cm，內(nèi)部回聲不均勻，存在鈣化或壞死灶，邊緣不規(guī)則，有“斷裂征”者，惡性可能大[5][6]。本研究在良惡性間質(zhì)瘤診斷中，EUS與病理符合率88.5%，EUS對(duì)惡性間質(zhì)瘤診斷的敏感度為77.8%，特異度為90.4%。

內(nèi)鏡下切除已成為一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)治療[7][8]，主要應(yīng)用于起源于粘膜肌層、粘膜下層以及固有肌層淺層的小腫瘤，一般主張直徑小于3cm。本研究中，120例內(nèi)鏡下治療組腫瘤直徑0.3～2.7cm，平均0.65±0.28cm。消化道粘膜下腫瘤內(nèi)鏡下治療臨床上常用的有皮圈套扎術(shù)、高頻電凝電切術(shù)、內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）等。本組120例粘膜下腫瘤患者術(shù)前均進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)粘膜下腫瘤起源層次、大小及生長(zhǎng)方式，結(jié)合患者全身具體情況選擇不同的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法。

4 結(jié)論

超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道粘膜下腫瘤在診斷和鑒別診斷方面具有很高的價(jià)值，能對(duì)粘膜下腫瘤作出較明確的性質(zhì)、部位、來源等診斷，從而為粘膜下腫瘤的進(jìn)一步處理提供重要的影像學(xué)證據(jù)。