經皮椎間融合成形術治療節段性脊柱惡性溶骨塌陷一例

何成建， 吳春根， 王 濤， 田慶華， 肖全平， 李明華， 程永德

臨床資料

患者男，52歲。胸背部酸痛，并逐漸加重4個月余，2012年3月時只能“含胸駝背”狀緩慢行走，胸背部疼痛，視覺疼痛評分（VAS）8分。胸椎MRI檢查提示T7～T9椎體破壞，前緣見異常軟組織影。PET-CT檢查示T7～T9椎體破壞伴周圍軟組織腫脹，另見雙側鎖骨上、縱隔及右肺門多個腫大淋巴結。1個月后胸椎增強CT示T7～T9椎體破壞伴周圍軟組織影，增強后見不均勻強化（圖1）。體格檢查：T7～T9椎體壓痛（±），叩擊痛（+）。椎體穿刺活檢病理結果為低分化轉移性腺癌，提示腫瘤可能來源于消化道。

術前相關檢查無明顯手術禁忌證，患者及家屬知情同意后，在DSA引導下對患者實施射頻消融術（RFA）聯合經皮椎間融合成形術。患者取俯臥位，在雙側小腿內后側皮膚粘貼電極片，兩電極片之間隔一絕緣墊。局麻后將骨穿刺針（13 G，COOK公司，美國）穿入T8椎體前中1/3，先予以RFA術，在透視下將RITA多極射頻針（StarBurst XL 17 G AngioDynamics公司，美國）插入，使射頻針的多個極在T7～T9椎體前方的軟組織內展開，消融功率約150 W，從低功率開始，預設溫度為85℃，消融10 mim，并實時觀察詢問患者反應及生命體征變化。再分別向T7～T9 3個椎體內各穿入1支骨穿針，使針尖達到 椎 體 前 中 1/3， 然 后 調 和骨 水 泥 （Simplex-P，Howmedica公司，美國），待黏稠后，分別通過上述4個骨穿針，用高壓注射器（山東冠龍公司）向病灶內緩慢注入骨水泥，側位觀察時發現4個骨穿針內的骨水泥緩慢向前方移動，逐漸超過椎體前緣，并在椎體前方軟組織腫塊內匯聚融合，此時T7～T9椎體前方軟組織腫塊及T8椎體基本被骨水泥覆蓋，然后將T7、T9椎體內骨穿針后撤適當距離，使后續的骨水泥在T7、T9椎體中央及后方適當分布，手術完畢，拔出骨穿針，按壓止血包扎。手術順利，骨水泥注入量約為30 ml，術后第2天行CT平掃觀察骨水泥分布情況（圖2）。術后第3天患者訴疼痛完全緩解，VAS評分0分，并能正常行走，行走時“含胸駝背”狀明顯改善。患者未見吞咽困難、呼吸困難以及循環系統變化。但與發病前比較，患者自訴胸背部稍駝背，活動度稍差。術后患者行多次化療，并定期復查胸椎CT及MRI，未見明顯異常。2013年8月復診，患者基本情況同術后第3天，VAS評分0分。

圖1 患者術前CT、MRI及PET-CT檢查

討論

本病例主要是T8椎體全部、T7、T9椎體以及T7～T8、T8～T9椎間盤的前端受到侵犯，如只是向椎體內注入骨水泥，僅能起到簡單加固椎體及少許殺滅腫瘤的作用，但椎體前方的惡性組織腫塊仍可繼續破壞椎間盤，導致脊柱不穩。RFA治療腫瘤具有創傷小、療效確切、相對安全、并發癥少、恢復快等優點，本例中先選用多極射頻針（而不是椎體射頻常用的單極射頻針），對椎體及椎體前緣腫塊RFA，最大范圍殺滅腫瘤，同時產生空隙，從而引導下一步水泥的流向，并大大減少骨水泥漏出的概率 。注入水泥時，水泥先流向椎體前方的軟組織內，并相互匯聚融合，從而使椎體間融合。融合后的椎體具有支撐、抗彎及抗滑功能，能獲得較好的穩定性；同時維持椎間隙高度，增加椎管及椎間孔容積，減少小關節壓力，使椎管與硬脊膜、椎問孔與神經根恢復正常解剖關系［1］。

圖2 術后隨訪影像片

針對本病例，我們手術方案的作用主要是殺滅腫瘤、加固并融合T7～T9椎體，使其有足夠的支撐力；但是，除常見的骨水泥滲漏到椎管或血管以外，本手術方案仍有注入的骨水泥壓迫縱隔內血管、食管及氣管等重要臟器的風險，從而引起相應癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、循環系統異常等。本例術后隨訪并未出現上述并發癥，主要是因為術中DSA透視下動態嚴密監視，確保骨水泥盡量填滿而不突破前方軟組織腫塊，從而不加重縱隔壓迫癥狀。

本例中多極射頻針有傷及病灶前的血管、氣管、食管等臟器組織的危險。針對這一問題，主要靠如下方法降低風險：①術前準確定位病灶并測量病灶大小，從而指導多極射頻針進入的位置、角度及深度，同時也可以根據病灶的半徑調整多極射頻針的伸展范圍；②術中DSA確保射頻針不移位、伸展范圍不變化；③ 術中動態監測患者心率、血壓、呼吸以及患者的疼痛反應等變化，一旦發現異常，隨時停止操作。

［1］ 田慶華，吳春根，顧一峰，等.經皮骨成形術治療椎外轉移性骨腫瘤的應用［J］.介入放射學雜志， 2012， 21： 645-650.