軍隊醫院Ⅰ類切口手術抗菌藥物合理性應用及對策分析

王佳坤，檀嶺改，黃曉梅，李玉堂，甘惠貞

(中國人民解放軍第180醫院藥學科，福建 泉州 362000)

抗菌藥物合理應用能有效降低手術切口感染率，提高醫療質量，但長期大劑量應用不僅不能降低術后傷口感染率，還可能導致病原微生物的拮抗現象日益嚴重。目前，抗生素的濫用已成為一個嚴重的醫療、社會和公共衛生問題[1]。為規范抗菌藥物的合理應用，衛生部先后頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》(以下簡稱38號文件)及《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》。38號文件中明確指出，醫療機構要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。為此，我院以Ⅰ類切口手術抗菌藥物的合理應用為切入點，落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動，并結合本院實際情況制訂了干預方法。

1 資料與方法

查閱我院2012年1月至12月Ⅰ類切口手術病歷，每月各科隨機抽取病歷，共抽取788份;其中甲狀腺手術129例，乳腺手術96例，腹股溝疝修補術92例，顱腦手術97例，骨科清潔手術158例，剖宮產清潔手術125例，眼科清潔手術91例。設計預防性應用抗菌藥物調查表，主要內容:患者基本情況，即病案號、性別、年齡、住院天數、診斷、藥物過敏史等;用藥情況，即抗菌藥物名稱、劑型、劑量、用法、給藥起止時間等;手術情況，即手術名稱、持續時間、切口愈合情況等。以《抗菌藥物臨床應用指導原則》《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[2]《中國醫師藥師臨床應用指南》[3]等為參考標準。

2 結果與分析

2．1 統計結果

抗菌藥物應用情況:788例手術患者中，抗菌藥物使用率高達95．94%，共756例，而有高危因素者僅37例。Ⅰ類切口手術抗菌藥物選用種類較多，具體品種、例數及構成比見表1。

表1 抗菌藥物使用品種、例數及構成比[例(%)，n=829]

抗菌藥物使用時機及療程:調查發現，788例手術中，89．09%手術于術前 30 min給藥，符合 38號文件規定，另10．91%手術于術前3～5 h給藥，不符合規定。圍術期應用抗菌藥物使用時間及療程見表2。

表2 圍術期抗菌藥物應用時機(例)

溶劑體積:使用抗菌藥物的756例患者中，溶劑選擇100 mL的 652 例(86．24%)，250 mL 的 83 例(10．98%)，500 mL 的 21 例(2．78%)。

更換抗菌藥物情況:使用抗菌藥物的756例患者中，圍術期更換抗菌藥物的共30例，占3．97%。其中頭孢孟多酯換哌拉西林舒巴坦的10例，頭孢曲松他唑巴坦換頭孢孟多酯的8例，頭孢地嗪換頭孢米諾的7例，五水頭孢唑林換異帕米星的3例，五水頭孢唑林換頭孢替安的2例。

聯合用藥情況:使用抗菌藥物的756例患者聯合用藥情況見表3。

2．2 合理用藥對策分析

明確用藥指征，降低抗菌藥物使用率:此次調查中，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防感染使用率高達95．94%，有高危因素37例，僅占4．70%。《指導原則》規定，Ⅰ類切口手術，若手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥，如手術范圍大、時間長、污染機會增加;手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等;異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關節置換等;高齡或免疫缺陷者等高危人群。同時，38號文件也指出，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。調查結果顯示，我院抗菌藥物預防性使用率過高，進一步整治活動中應明確預防用藥使用指征，確實降低抗菌藥物使用率。

合理選擇抗菌藥物:此次調查發現，預防性抗菌藥物的選用品種多達20種，其中第1代頭孢菌素占26．06%，2代頭孢菌素占17．61%。預防用藥選用抗菌藥物時，應根據手術部位的常見病原菌、抗菌藥物的藥理性質、患者病理生理狀況等綜合考慮原則上應選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物[2]，頭孢菌素最符合上述條件。Ⅰ類切口圍術期主要感染病原菌是革蘭陽性菌，一般首選第1代頭孢菌素。預防用藥注射用五水頭孢唑林使用率達15．08%，而五水頭孢唑林鈉和頭孢唑林鈉應為同一通用名的藥品，只不過是存在狀態不同、穩定性有差異。若從藥物經濟學角度來講，建議臨床醫師預防感染更多地選用注射用頭孢唑林鈉。調查發現，有部分患者使用氟喹諾酮類藥物預防感染。喹諾酮類藥物由于其在國內濫用革蘭陰性菌耐藥率高，38號文件明確指出，應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術期預防用藥，進一步整治活動應嚴格控制其應用。部分患者選用異帕米星、氨曲南預防感染，而這2種藥物的主要抗菌譜為革蘭陰性菌，建議嚴格控制其預防性使用。調查結果顯示，預防性使用抗菌藥物的品種選用存在諸多不合理，需進一步整治，應組織抗菌藥物專項培訓，合理規范抗菌藥物的使用。

規范用藥時機及療程:38號文件指出，預防性應用抗菌藥物應于術前0．5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥;手術時間超過3 h或失血量大于1 500 mL，術中可給予第2劑;總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。由表2可見，我院抗菌藥物在用藥時機的選擇上，仍有86例存在不合理現象;總預防用藥時間超過48h有150例，高達19．04%預防性抗菌藥物使用時間過長;剖宮產預防用藥，一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用抗菌藥物，而調查中發現7例患者于術前即給予應用，可能對胎兒造成影響，斷臍前應禁止使用。進一步整治活動，應嚴格規范用藥時機及療程。

Ⅰ類切口手術嚴禁抗菌藥物的聯合應用:抗菌藥物的聯合應用需有明確的用藥指征，清潔手術、清潔－污染手術原則上單一用藥即可。調查發現，部分手術選用頭孢孟多酯聯用哌拉西林舒巴坦，也有部分用注射用五水頭孢唑林聯用克林霉素，更有甚者用頭孢菌素聯用氟喹諾酮類藥物預防感染。頭孢菌素類藥物聯用青霉素類藥物，兩者同屬β－內酰胺類抗生素，且抗菌譜相似，二者聯用，競爭同一結合位點，產生拮抗作用，不宜聯用;β－內酰胺類聯用克林霉類或大環內酯類，β－內酰胺類為繁殖期殺菌劑，克林霉素或大環內酯類均為速效抑菌劑，兩者聯合應用，產生拮抗作用，不宜聯用;頭孢菌素聯用氟喹諾酮類藥物，喹諾酮類由于其在國內濫用革蘭陰性菌耐藥率高，一般不宜用于預防感染，且兩者抗菌譜重疊，聯用起不到協同作用。因此，還需加強聯合用藥的監控，Ⅰ類切口手術應杜絕聯合用藥。

杜絕無指征換藥現象:圍術期抗菌藥物的預防使用，一般總預防時間不超過24 h，無需換藥，頻繁的換藥易導致耐藥菌的產生和二重感染，屬不合理使用。調查發現，少數手術術前使用頭孢孟多酯，而術后卻換用哌拉西林舒巴坦;也有手術病歷術前使用五水頭孢唑林術后卻改用異帕米星或頭孢替安等。無指征換藥現象，是抗菌藥物濫用的嚴重表現，應嚴格杜絕。

預防用藥溶劑體積合理選擇:根據38號文件規定，預防用藥應靜脈滴注，溶劑體積不應超過100 mL，以保證有效濃度。調查發現，部分手術忽略了溶劑體積的問題，溶劑量過多、滴注時間偏長，致使不能在規定時間內達到有效的血藥濃度，增加手術感染的風險。建議除因藥物特點等特殊原因外，預防性使用抗菌藥物溶劑體積不超過100 mL。

3 結語

我院Ⅰ類切口手術抗菌藥物的使用，存在諸多不合理應用現象。臨床藥師需加強干預，促進抗菌藥物的規范化合理使用，可主要從用藥指征、合理選擇抗菌藥物、用藥時機及療程、是否聯合應用、是否換藥、溶劑體積選擇等方面加強藥學監護與干預。同時，醫院相關部分也應組織專項系列培訓講座，促進抗菌藥物的合理使用。另外，抗菌藥物的使用也存在患者及社會因素，部分患者認為，既然手術，就需應用抗菌藥物預防感染，否則，術后一旦發生感染，醫院就要承擔責任。總之，臨床藥師應充分發揮自身優勢，切實加強抗菌藥物的應用監管，對不合理應用抗菌藥物進行干預并提出合理化建議，以保證患者用藥安全、經濟、有效[4－6]。

[1]劉雙喜，高新云，羅曉明，等．圍手術期預防性使用抗生素情況調查及管理[J]．局解手術學雜志，2010，19(6):480 －483．

[2]中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會．圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1 594－1 596．

[3]衛生部合理用藥專家委員會．中國醫師藥師臨床用藥指南[M]．重慶:重慶出版社，2009:4 －52．

[4]趙 強．129例Ⅰ類、Ⅱ類切口手術患者圍手術期預防用抗菌藥物分析[J]．中國藥業，2012，21(11):38 －39．

[5]沈 毅，顧申勇，謝 寧，等．我院5種Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物調查分析[J]．中國藥業，2012，21(17):37－38．

[6]何文富，張 茂，蒲月英．圍手術期預防性應用抗菌藥物的范圍管理[J]．中國藥業，2012，21(16):82 －83．